Терапевт - главная ›› Для врачей ›› Подагра
Подагра
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . . . . .22
Приступы становятся более частыми и продолжительными.
В конце концов у больных развивается хронический полиартрит, иногда симметричный, напоминающий ревматоидный артрит, что следует учитывать в дифференциальном диагнозе.
Острый приступ подагры возникает при повышении уровня мочевой кислоты в сыворотке, например, при приеме пива или крепкого алкоголя, пищи с высоким содержанием пурина, при травме, кровотечении, обезвоживании, при приеме препаратов, повышающих уровень мочевой кислоты. Также острый приступ может возникнуть при резком снижении уровня мочевой кислоты в сыворотке – после введения радиоконтрастных препаратов, после приема аллопуринола и урикозурических лекарств.
У пациентов с подагрой резко повышен риск образования камней в почках (в 1000 раз), поэтому у больных подагрой в анамнезе часто выявляется гематурия и приступы почечной колики. У 40% больных подагрой образование камней предшествует суставным симптомам. У 80% этих больных камни имеют исключительно уратный состав, а в 20% случаев сердцевина камня – уратная, а периферия состоит из оксалата или фосфата кальция.
Подагра часто ассоциируется с метаболическим синдромом (диабет или резистентость к инсулину, гипертензия, гипертриглицеридемия и снижение уровня липопротеинов высокой плотности), поэтому больные подагрой должны быть обследованы с кардиологической точки зрения.
У пациентов с подагрой важно исключить язвенную болезнь и почечную патологию – состояния, которые могут возникнуть при хроническом приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.
Еще одно важное замечание – если артрит сопровождается повышением температуры и симптомами интоксикации, следует исключить септический артрит, гонорейный артирт и воспаление подкожной клетчатки.
Физикальный осмотр при подагре
Пациенты с подагрическим приступом часто жалуются на боли в одном суставе, однако осмотреть надо все суставы.
Эритема над суставом напоминает воспаление подкожной жировой клетчатки, со стиханием воспаления может развиться десквамация кожи.
Во время приступа подагры у больных может повышаться температура, особенно если поражены несколько суставов, в этом случае следует исключить наличие очагов инфекции. Кроме того, инфекционный артрит может не только симулировать подагрический артрит, но и развиваться на его фоне.
Мигрирующий полиартрит встречается редко. Полиартритическая форма подагры поражает колени, мелкие суставы кистей и стоп. Иногда подагра начинается с туннельного синдрома запястья.
При подагре описаны случаи поражения заднего межкостного нерва при воспалении локтевого сустава.[53]
Тофусы
При подагре поражаются не только суставы, но и другие синовиальные структуры – суставные сумки и связки. Тофусы – скопление уратных кристаллов в мягких тканях. Без лечении они развиваются спустя примерно десять лет после первой манифестации подагры. Тофусы раньше появляются у женщин, особенно на фоне приема диуретиков.[50, 51, 52]
Классическая локализация тофусов – завиток уха, но они могут быть обнаружены в других локализациях: пальцы рук, ног, препателлярной сумки, в области олекранона. Иногда тофусы напоминают ревматоидные узелки.
Поражение глаз при подагре
До двадцатого века подагре приписывали множество разнообразных глазных симптомов. На самом деле, поражение глаз при подагре всегда вторично и обусловлено отложением кристаллов мочевой кислоты в тканях глаза.[56, 57]
Описаны тофус в глазных веках.[58, 59, 60] Также описано образование узелков в конъюктиве, иногда осложняющееся легким кератитом. Иногда встречается локальная кератопатия с образованием желтых кристаллов в глубоких слоях склеры и на уровне мембраны Боумана.[61]
Больные жалуются на затуманивание зрения и ощущение инородного тела в глазу. Иногда подагра приводит к развитию переднего увеита. Подагра была упомянута Дьюком-Элдером (известным шотландским офтальмологом) в своем учебнике, как причина возникновения геморрагического ирита. Кристаллы могут отлагаться в радужке, склере, передней камере, хрусталике, тарзальном хряще и связках глазных мышц.[56, 57]
Осложнения подагры
- Осложнения подагры следующие:
- Дегенеративный артрит
- Вторичные инфекции
- Уратная нефропатия
- Поражения нервов и спинного мозга[62, 63]
- Склонность к инфекциям
- Почечно-каменная болезнь
- Переломы [64]
Диагностика при подагре
Сбор анамнеза и осмотр не могут определенно поставить диагноз при остром возникновении моноартикулярного артрита, т.к. септический артрит, подагра и псевдоподагра могут манифестировать одинаково.
Тем не менее, некоторые клинические симптомы настолько характерны для подагры, что диагноз можно поставить без аспирации суставной жидкости. Джанссенс с сотр. [65] разработали диагностическое правило – необходимый набор симптомов, для постановки диагноза подагры без лабораторных анализов:
- Мужской пол
- Предыдущий приступ артрита
- Начало в течение 1 дня
- Покраснение сустава
- Поражение первого метатарзофаланогового сустава большого пальца стопы
- Гипертензия или другое сердечно-сосудистое заболевание
- Уровень мочевой кислоты выше 350 ммоль/л
В своем исследовании они включили 328 пациентов, положительное прогностическое значение диагностики семейными врачами составило 0.64, а отрицательное прогностическое значение было 0.87.[65]
Стандартная диагностика подагры должна включать:
- демонстрацию внутриклеточных кристаллов мочевой кислоты
- исключение наличия инфекционного процесса в суставе
- исключение наличия других кристаллов в суставной жидкости
Пациентам с острым воспалительным артритом нужно провести артроцентез для исключения септического артрита, даже если уровень мочевой кислоты в сыворотке у них повышен. Смертность при негонококковом инфекционном артрите составляет 10%, поэтому данный диагноз должен быть исключен.
В дифдиагноз также должны быть включены следующие состояния:
- Саркоидоз (редко)
- Амилоидоз
- Кальцифицирующий периартрит
- Врожденная непереносимость фруктозы
- Кальциноз конъюктивы
- Синдром Леша-Нихана
- Злокачественные опухоли мягких тканей
- Синдром Бурнетта
- Мультицентрический ретикулогистиоцитоз
- Пигментированный ворсинчато-узловой синовиит
- Суперактивность фосфорибозилпирофосфат синтетазы
- Псориатическая артропатия
- Реактивный артрит
- Почечная остеодистрофия
- Спондилоартропатия
- Ревматоидный артрит
- Травма
- Гиперлипопротеинемия тип IIA
- Артрит как проявление системного заболевания
- Бурсит
- Целлюлит (воспаление подкожной клетчатки)
- Хондрокальциноз
- Нефролитиаз
- Паронихий
- Септический артрит
- Теносиновиит
- Методы обследования при подагре
Как уже было сказано, острый приступ подагры провоцируется изменением уровня мочевой кислоты в сыворотке. Повышенный уровень мочевой кислоты сам по себе не является достаточным доказательством диагноза подагры (хотя гиперурикемия встречается в 95% случаев подагры), с другой стороны нормальный уровень мочевой кислоты не исключает диагноза подагры.
У больных с почечно-каменной болезнью, семейным анамнезом подагры и манифестацией болезни ранее 25 лет следует измерить экскрецию мочевой кислоты с мочой.
Во время приступа отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, отмечается повышение СОЭ.
Следует выполнить рентгенография пораженных суставов. У больных с недавним началом заболевания, обычно изменений не выявляется. При хроническом течении отмечаются эрозии суставных поверхностей с нависающими краями.
МРТ может выявлять отложения кристаллов в полости сустава, поэтому МРТ используется как метод дифференциальной диагностки.
Сканирование с лейкоцитами, меченными индиумом-111, обычно используемое для обнаружения очагов инфекции, также выявляет интенсивное накопление меток в пораженных суставах.[66]
Анализ синовиальной жидкости
Синовиальная жидкость больного подагрой
Уратные кристаллы при поляризующей микрскопии
Артроцентез пораженного сустава – обязательная диагностическая процедура для всех пациентов с первые возникшим острым моноартритом, также ее рекомендуется выполнить и больным с рецидивирующими артритом, если она им не проводилась. Также можно выполнить микроскопию аспирата из тофусов.
Для анализа синовиальной жидкости достаточно даже совсем небольшого количества.
Подагра в анамнезе не исключает наличия септического артрита. Более того, септический артрит чаще развивается у больных с кристалл-индуцированной артропатией в анамнезе
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . .. . .22
comments powered by Disqus