Терапевт

Терапевт

Записаться - т. (495)-933-66-55

Терапевт - главная ›› Для врачей ›› Подагра

Подагра




1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . . . . .22 

[92]

Профилактику с помощью колхицина можно начинать во время острого приступа. Снижение уровня мочевой кислоты с помощью аллопуринола или пробенецида может спровоцировать приступ, профилактический прием колхицина снижает частоту острых приступов на 85%.[93] Колихицин способен абортировать приступ, если назначить его при первых признаках его начала.

Кортикостероиды при подагре

Стероиды можно вводить перорально, внутривенно, внутримышечно и внутрь суставов. АКТГ в дозе 40 Ед в/м стимулирует выработку эндогенных стероидов.

Преднизолон обычно назначается в дозе 40 мг в течение 1-3 дней, а затем постепенно отменяют в течение 2х недель.

Парентеральные стероиды не имеют преимуществ перед оральными стероидами.

Внутрисуставные стероиды особенно полезны при моноартритных приступах. Перед внутрисуставной инекцией важно убедиться, что в суставе нет инфекционного процесса.

Лечение хронической подагры

Обычно снижение мочевой кислоты начинают после первого же приступа, хотя некоторые ревматологи рекомендуют дождаться второго приступа.

Второй приступ развивается в течение 1 года у 62% больных, у 78% - в течение 2х лет, и у 93% в течение 10 лет.

Цель хронической терапии — снижение уровня мочевой кислоты ниже 350 ммоль/л. В одном исследовании было показано, что при уровне мочевой кислоты ниже 350 ммоль/л из синовиальной жидкости исчезают уратные кристаллы, резорбция тофусов и исчезновение приступов. Пациентам с подагрой надо стараться не назначать диуретиков, т. к. было показано, что на фоне приема диуретиков у 17% больных мочевую кислоту не удается снизить ниже 417 ммоль/л.[94]

Вообще, надо стараться избегать приема препаратов, которые повышают уровень мочевой кислоты, например, больным с гипертонией вместо тиазидовых диуретиков следует назначить другой класс антигипертензивных препаратов, например, лозартан в дозе 50 мг в день обладает урикозурическим эффектом. Если препараты, повышающие уровень мочевой кислоты все-таки необходимо назначить, увеличивают дозу аллопуринола или пробенецида.

Если пациент выделяет с мочой менее 600 мг мочевой кислоты за сутки на беспуриновой диете или менее 800 мг на обычной диете, ему показан пробенецид, который следует увеличивать каждый месяц до тех пор, пока не нормализуется уровень мочевой кислоты, или до тех пор пока уровень не снизится хоты бы на 120 ммоль/л ниже того уровня, при котором происходят приступы.

Больным с тофусами пробенецид противопоказан, им надо подщелачивать мочу и рекомендовать обильное питьё.

Пациенты, принимающие пробенецид, должны пить более 2х литров жидкости в день, чтобы уменьшить риск образования почечных камней.

Больным, принимающие аспирин, не должны получать пробенецид, потому что аспирин блокирует эффект пробенецида.

При неэффективности пробенецида назначают аллопуринол. Также аллопуринол вместо пробенецида назначают больным со скоростью клубочковой фильтрации < 50 мл/мин пациентам с мочекаменной болезнью.

Больные с подагрой выделяющие более 1100 мг мочевой кислоты с мочой в сутки, имеют 50% шанс образования уратных и оксалатных камней. Больным с подагрой, выделяющим более 800 мг в сутки, показан аллопуринол для профилактики уратной нефропатии.

Аллопуринол

Аллопуринол блокирует ксантин-оксидазу, тем самым снижая выработку мочевой кислоты, поэтому аллопуринол показан пациентам в гиперпродукцией мочевой кислоты и пациентам с синдромам лизиса опухоли. Алкоголь уменьшает эффективность аллопуринола.

У 3-10% пациентов от приема аллопуринола развивается диспепсия, головная боль, диаррея и зудящая макулопапулезная сыпь. В редких случаях наблюдается гиперчувствительность к аллопуринолу, смертность при которой составляет 20-30%.[95]

Симптомы гиперчувствительности к аллопуринолу: повышение температуры, токсический эпидермальный некролиз, подавление функции костного мозга, эозинофилия, лейкоцитоз, почечная недостаточность, печеночная недостаточность и васкулит. Лечение — кортикостероиды.

Синдром гиперчувствительности к аллопуринолу чаще развивается у больных с почечной недостаточностью, на фоне приема диуретиков и при стартовой дозе равной 300 мг аллопуринола.[96] Риск возникновения гиперчувствительности не зависит от дозы аллопуринола. [97] [98]

Аллопуринол также может вызывать развитие эозинофилиии и генерализованной сыпи с поражением почек, печени и кожи. Этот синдром развивается обычно спустя 6-8 недель после начала терапии аллопуринолом у 0.4% больных. Механизм — клеточно-опосредованная гиперчувствительность к аллопуринолу и его метаболитам. Смертность при данном синдроме высока. Лечение — внутривенный N-ацетилцистеин и стероиды.

У пациентов, у которых развивается сыпь, аллопуринол следует прекратить. Существует схема десенсетизации пероральным[99] и внутривенным[100] алопуринолом.

Аллопуринол начинают в дозе 100 мг в день (50 мг больным с почечной недостаточностью), дозу увеличивают раз в месяц до тех пор, пока уровень мочевой кислоты не становится ниже 350 ммоль/л.

Аллопуринол удлиняет полужизнь азатиоприна и 6-меркаптопурина. Он увеличивает миелотоксичность циклофосфамина. Если пациент одновременно с аллопуринолом принимает ампициллин, у них увеличивается риск развития сыпи.

Аллопуринол может комбинировать с пробенецидом. Аллопуринол удлиняет полужизнь пробенецида, а пробенецид увеличивает выделение аллопуринола.

Фебуксостат

Фебуксостат — непуриновый селективный ингибитор ксантин-оксидазы, потенциальная альтернатива аллопуринолу. Фебуксостат вводят перорально, он метаболизируется печенью (в отличие от аллопуринола, который, как и его метаболиты выводится почками), поэтому фебуксостат может вводиться пациентам с почечной недостаточностью без коррекции дозы, в остальном он по эффективности и набору побочных эффектов наблюдает аллопуринол.[101]

Уриказе

Нерекомбинантная урат-оксидаза — европейский препарат, используемоый для лечения выраженной гиперурикемии, вызванной химиотерапией, и в случае резистентной подагры. Больный с тофусным подагрой можно назначить Уриказе коротким курсом, чтобы снизить уратную нагрузку, а затем перейти к поддерживающей терапии пробенецидом или аллопуринолом.

В 2009 гв США был одобрен рекомбинантный препарат Элитек (Elitek) (уриказа Aspergillus flavus) для лечения синдрома лизиса опухоли. Этот препарат высокоиммуногенен и может вызвать анафилаксию.[102]

В 2010 г. в США был одобрен препарат пегголтиказа - Кристекскса (Krystexxa) — пегилированная уриказа. Он назначается при недостаточной эффективности аллопуринола, фебуксостата и урикозурических препаратов. Использовать его в качестве препарата первой линии в настоящее время не позволяет высокая стоимость.[103]

Другие препараты

Пациенты с гиперчувствительностью к аллопуринолу можно попытаться назначить оксипуринол, являющиеся одним из метаболитов аллопуринола.[104]

Бензбромарон — эффективный урикозурический препарат, который пока не одобрен

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . .. . .22 


comments powered by Disqus