Терапевт - главная ›› Для врачей ›› Полезные материалы для ОРИТа ›› Методичка по гемодиализу
Методичка по гемодиализу
Неформатированный текст:
Г
емодиализ
Содержание
Г
емодиафильтрация ONLINE –
руководство
Введение
4
Показания
1.
ГДФ ONLINE – современная методика
почечнозаместительной терапии, обладающая
значительными клиническими преимуществами
1.1
7
В каких группах пациентов ГДФ ONLINE наиболее
перспективна?
1.2
8
Клинические ситуации, в которых показано назначение
ГДФ ONLINE
11
Практические рекомендации
2.
Проведение ГДФ в режиме ONLINE –
практические рекомендации 13
2.1 Значение сосудистого доступа 13
2.2 Высокая скорость потока крови – высокий клиренс 14
2.3 Фильтры для гемодиафильтрации 16
2.4 Принципы ГДФ ONLINE 17
Система 5008 Therapy System
3. Система 5008 Therapy System
21
3.1 Проведение ГДФ в режиме ОNLINE с помощью системы
5008 Therapy System
3.2
21
Основные элементы системы 5008 Therapy System 24
Микробиологическое качество
4.
Микробиологические нормативы и меры безопасности
31
Клинические преимущества
5.
Клинические преимущества ГДФ ONLINE –
Обзор литературы
5.1
33
Применение гемодиафильтрации сопровождается снижением
смертности пациентов
5.2
34
Риск смертности пациентов, получающих ГДФ, в сравнении
с гемодиализом
5.3
34
ГДФ ONLINE повышает выживаемость пациентов
независимо от дозы гемодиализа и особенностей пациента:
данные из одного центра
35
Основные принципы
6.
Основные физические принципы ГДФ ONLINE
41
Литература
7.
Литература
43
Словарь терминов
8.
2
Словарь терминов
51
ГДФ ONLINE – мнения ведущих специалистов
Francisco Maduell
“ Высокообъемная гемодиафильтрация –
это еще один шаг, приближающий
искусственную почку по эффективности к
”
функции здоровой почки.
Hemodialysis International, 2005
Введение
Пациенты с хроническими заболеваниями почек (ХЗП), которые
нуждаются в гемодиализе, нередко страдают различными
сопутствующими заболеваниями. Кроме того, они подвергаются
риску побочных эффектов и осложнений, связанных собственно
с гемодиализом.
В ходе ряда медицинских и других научных исследований показано,
что к сопутствующим заболеваниям у пациентов с ХЗП относятся
сахарный диабет, дислипидемия, нарушения питания, анемия,
артериальная гипертензия, а также другие сердечно-сосудистые
заболевания (ССЗ).
4
4
Итак, в дополнение к постоянно возрастающему потоку пациентов
преимущественно пожилого возраста, страдающих одним или
несколькими сопутствующими заболеваниями, современный
нефролог сталкивается с рядом сложных проблем, связанных
с самой процедурой гемодиализа и ее воздействием на сердечно-
сосудистую систему пациента. Несмотря на значительный
прогресс, достигнутый в области гемодиализа в течение последних
30 лет, выживаемость пациентов, которые получают гемодиализ,
остается серьезной проблемой.
Чтобы улучшить результаты их лечения, в первую очередь
необходимо определить факторы риска поражения сердечно-
сосудистой системы у этой группы больных. К таковым относят
как традиционные факторы, связанные с уремией, так и различные
последствия диализа, которые могут усугублять имеющиеся
сердечно-сосудистые заболевания.
Вторым важным условием уменьшения риска сердечно-
сосудистых заболеваний у диализных пациентов является
правильный выбор методики гемодиализной терапии
и различных её компонентов. Центральным звеном
в патогенезе большинства заболеваний, включая и ХЗП,
является воспаление и окислительный стресс, вследствие
которых развивается дисфункция эндотелия, приводящая
к атеросклеротическому поражению и окклюзии сосудов.
Поэтому уменьшение связанной с диализом стимуляции
механизмов развития воспаления и окислительного стресса
необходимо для обеспечения кардиопротективного гемодиализа –
Cardioprotective Haemodialysis.
В настоящее время высокоэффективная гемодиафильтрация
в режиме ONLINE (OL-HDF) рассматривается как прогрессивная
методика гемодиализа, обеспечивающая улучшение результатов
лечения вследствие благоприятного воздействия на различные
факторы, связанные с эндотелиальной дисфункцией.
Практические рекомендации по назначению и проведению
гемодиафильтраци в режиме ONLINE в клинической практике,
а также медицинские, научные и технические основы данной
процедуры изложены в “Руководстве по гемодиафильтрации
ONLINE”.
5
6
Steven Van Laecke
Katrien De Wilde
Raymond Vanholder
“ Hедавние oбcеpвациoнные исcледoвания
пoказали, что ГДФ в режиме ОNLINE обеспечивает
повышение выживаемости даже с поправкой на
сопутствующие заболевания и эффективность
диализа.
По всей видимости, ГДФ ONLINE является
безопасной и биосовместимой процедурой,
отлично переносится пациентами и способствует
корреции анемии, нарушений гемодинамики и
артериального давления. Благодаря повышенному
выведению (крупномолекулярных/связанных
с белком) уремических токсинов,
можно предполагать кардиопротективное
воздействие ГДФ ONLINE вследствие ее влияния
на нетрадиционные факторы риска
сердечно-сосудистой патологии.
Artificial Organs, 2006
”
ГДФ ONLINE – мнения ведущих специалистов
1. ГДФ ONLINE – современная методика
почечнозаместительной терапии, обладающая
значительными клиническими преимуществами
Несмотря на большой прогресс достигнутый в лечении
гемодиализных (ГД) пациентов, заболеваемость и смертность
в этой группе остается неприемлемо высокой. Такие результаты
лечения объясняются рядом причин. Особенности пациентов,
прежде всего – пожилой возраст и наличие сопутствующих заболе-
ваний, существенно ограничивают возможности заместительной
терапии, и без того лишь отчасти способной восполнить
утраченную функцию естественных почек; стандартная программа
ГД далека от совершенства и обеспечивает около 10% клиренса
натуральной почки.
Непрерывное повышение эффективности методик гемодиализа
должно представлять одну из основных задач лечения пациентов
с заболеваниями почек в терминальной стадии. ГДФ в режиме
ONLINE особенно с большими объемами заместительного раствора,
не только обеспечивает наиболее физиологичный профиль
клиренса для широкого спектра малых, средних и больших молекул,
но также позволяет улучшить и корректировать течние многих
клинических синдромов, встречающихся у диализных пациентов.
7
1. ГДФ ONLINE – современная методика
почечнозаместительной терапии, обладающая
значительными клиническими преимуществами
1.1 В каких группах пациентов ГДФ ОNLINE
наиболее перспективна?
Пациенты с интрадиализной гемодинамической
нестабильностью.
Острая гипотензия является частым осложнением во время
проведения диализа. Для улучшения результатов диализной
терапии обязательным условием является выявление пациентов,
наиболее подверженных этому осложнению. В этой группе
больных частой находкой является гипертрофия левого
желудочка (ГЛЖ), – состояние, как известно, тесно связанное
с интрадиализной гипотензией.
Риск гемодинамической нестабильности во время диализа
повышен также у пожилых пациентов, больных с нарушенным
питанием и гипоальбуминемией, сахарным диабетом
и дисфункцией автономной нервной системы. ГДФ в режиме
ONLINE, обеспечивающая большую гемодинамическую
стабильность, должна быть методикой выбора для перечисленных
выше групп пациентов. Повышенную стабильность сердечно-
сосудистой системы у пациентов, которым проводят ГДФ
в режиме ONLINE, большинство исследователей объясняют
удалением сосудорасширяющих медиаторов, а также охлажде-
нием крови в связи с повышенной потерей тепла в экстракорпо-
ральной системе.
8
Пациенты с синдромом нарушения питания, воспаления
и атеросклероза (MIA)
Хотя традиционные факторы риска (такие как сахарный диабет,
артериальная гипертензия и гиперлипидемия) часто встречаются
у диализных пациентов, они лишь частично объясняют высокую
распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в этой
группе больных. Центральным фактором, ответственным за
повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний у этих
пациентов, является часто наблюдающееся у них хроническое
воспалителение с повышенным уровнем С-реактивного белка
(СРБ). В патогенезе хронического воспаления участвует сложная
система протагонистов, включающая конечные продукты
избыточного гликозилирования (КПИГ), аномальные липопротеины
и факторы окислительного стресса. Эти факторы разделяют на
нетрадиционные, уремические и связанные с диализом.
Взаимодействие этих факторов приводит в конечном итоге
к эндотелиальной дисфункции, являющейся одним из ранних
звеньев прогрессирования атеросклероза. Кроме этого, воспали-
тельный процесс связывают с нарушениями питания, образующими
наряду с атеросклерозом и воспалительным процессом синдром
MIA. Таким образом, профилактика воспаления рассматривается
как одна из важнейших задач лечения, достижение которой
позволяет снизить частоту осложнений MIA-синдрома у длительно
находящихся на диализе пациентов. За счет более эффективного
удаления крупных молекул ГДФ в режиме ONLINE с использованием
высокосовместимых мембран и диализата может способствовать
угнетению порочного круга синдрома MIA.
9
1. ГДФ ONLINE – современная методика
почечнозаместительной терапии, обладающая
значительными клиническими преимуществами
Пациенты с анемией и ослабленной реакцией на эритропоэтин
В ряде клинических исследований показано, что у пациентов,
которым проводили ГДФ в режиме ONLINE, коррекция анемии была
более эффективной, что проявлялось существенным повышением
уровня гемоглобина и/или снижением потребности в эритропоэтине.
Наряду с более эффективным удалением ингибиторов эритропоэза,
важным фактором коррекции анемии при ГДФ ONLINE является
оптимальное микробиологическое качество диализата. Благодаря
этому уменьшается интенсивность хронического воспалительного
процесса с последующим улучшением утилизации железа и
снижением резистентности к эритропоэтину.
Пациенты с плохо контролируемой гиперфосфатемией
Показано увеличение количества выводимого фосфата и более
выраженное снижение его содержания в сыворотке при ГДФ
в режиме ONLINE в сравнении с высокопоточным ГД. Таким
образом, хотя возможность адекватного удаления фосфатов
ограничена его сложной многокамерной кинетикой, длительное
применение ГДФ ONLINE, особенно в сочетании с увеличением
продолжительности процедур позволяет сократить дозу
фосфатсвязывающих препаратов. Это облегчает соблюдение
пациентами назначенного режима приема фосфатсвязывающих
препаратов.
Пациенты с риском развития ß2-микроглобулинового
амилоидоза
В ходе ряда проспективных контролированных исследований
подтверждено, что усиление конвекционного выведения
ß2-микроглобулина в ходе ГДФ сопровождается значительным
снижением концентрации ß2-микроглобулина в крови.
Конвекционные методы лечения позволяют избежать или по
меньшей мере отсрочить необходимость хирургического лечения
синдрома карпального канала, который является основным
клиническим проявлением ß2-микроглобулинового амилоидоза.
Пациенты с остаточной функцией почек
В настоящее время остаточная функция почек (ОФП) рассмат-
ривается как существенный фактор сохранения здоровья и качества
жизни диализных пациентов. Известно, что ОФП является важным
предиктором выживания в этой группе пациентов. Таким образом,
сохранение ОФП как можно дольше является первоочередной
задачей у ГД пациентов. Показано, что применение высоко-
проницаемых биосовместимых мембран и сверхчистого диализата,
использующихся при ГДФ ONLINE, замедляет снижение ОФП.
10
1.2 Клинические ситуации, в которых показано
назначение ГДФ ONLINE
Сохранение Интрадиализная
остаточной нестабильность
функции почек гемодинамики
ß2-микроглобул-
иновый амилоидоз
MIA-
ГДФ ONLINE
Гиперфосфатемия
синдром
Анемия
Предпосылки успешного применения ГДФ ONLINE
• Хорошо функционирующий сосудистый доступ
• Оптимальная скорость ультрафильтрации
•
•
•
•
Высокие гематокритное число и концентрация белков
Контроль концентрации натрия в плазме и артериального
давления
Контроль концентрации калия в плазме
Контроль концентрации бикарбоната в плазме
В заключение, ГДФ ONLINE несомненно обладает значительными
преимуществами перед традиционным ГД в отношении качества
терапии. Поэтому неудивительно, что в недавнем исследовании
с участием крупной когорты пациентов показано, что
высокообъемная ГДФ в режиме ONLINE обеспечивает более
эффективное снижение смертности в сравнении с ГД как низко-,
так и высокопоточным.
11
12
ГДФ ONLINE – мнения ведущих специалистов
Благоприятное воздействие этой
“на результаты лечения не связано методики
с дозой
диализа для малых молекул (Kt/Vмочевины ),
но может быть связано со специфическими
особенностями ГДФ, сочетающей
повышенное выведение веществ большой
молекулярной массы и улучшенную
”
биосовместимость системы.
Kidney International, 2006
Bernard Canaud
2. Проведение ГДФ в режиме ONLINE –
практические рекомендации
2.1 Значение сосудистого доступа
Одним из факторов, обеспечивающих оптимальное удаление
веществ в ходе гемодиализа, является эффективный поток крови
через диализатор. На поток крови влияет состояние фистулы
и правильный выбор диаметра иглы.
Часто во время определения требуемого потока крови, в особен-
ности если требуется задать высокий поток крови, значение
сосудистого доступа у пациента недооценивают. Вопреки
общепринятому мнению, следует отметить, что артериальное
и венозное давление, регистрируемое датчиками диализного
аппарата, не соответствует давлению на фистуле и отображает
лишь динамическое и отрицательное давление до и после игл или
катетеров. Чем больше длина и чем меньше диаметр просвета
иглы или катетера, использующихся для сосудистого доступа, тем
выше сопротивление потоку крови.
Отрицательное артериальное давление в особенности оказывает
негативное влияние на скорость потока крови за счет уменьшения
объема выброса роликовых насосов, которые в настоящее время
наиболее широко распространены. Вследствие этого при
Part = –250 мм.рт.ст. заданная оператором скорость потока крови
через диализный аппарат нередко выше, чем реальная скорость,
обеспечиваемая насосом, на 10%; и чем более отрицательно
артериальное давление, тем существеннее расхождение между
установленной и фактической скоростью потока крови. В системе
5008 Therapy System это явление учитывается, и эффективный
кровоток равен заданному оператором.
Выбор иглы для оптимизации условий диализа
Поскольку фистульные иглы или катетеры обычно является
лимитирующим фактором скорости потока крови в экстракор-
поральном контуре, размер иглы или катетера имеет
первостепенное значение для достижения эффективного
диффузионного или конвекционного удаления растворенных
веществ в ходе диализа.
С технической точки зрения скорость потока крови через иглу или
катетер в фистуле в первую очередь зависит от двух параметров:
•
•
внутреннего диаметра;
длины.
13
2. Проведение ГДФ в режиме ONLINE –
практические рекомендации
N. B. Чем больше внутренний диаметр, и чем меньше длина, тем
больший поток крови обеспечивается при соответствующем
давлении. Слишком малый внутренний диаметр при
несоответствующей высокой скорости кровотока приводит
к увеличению напряжения сдвига и гемолизу (См. EBPG III.5).
QBeff
Доступ
В повседневной диализной практике, для достижения
оптимального баланса комфорта пациента и эффективности
диализа, очень важно выбирать иглу с учетом заданной скорости
потока крови в экстракорпоральном контуре (QB, см. рис. 1)
и имеющегося кровотока в точке сосудистого доступа (QA)
в фистуле.
14G
15G
350 мл/мин.
15G 300 мл/мин.
16G
16G 250 мл/мин.
17G
17G
200 мл/мин.
Скорость
потока крови
Канюли
Хорошо функционирующая фистула между лучевой артерией
и головной веной обеспечивает кровоток в пределах
500–900 мл/мин. и более. Кровоток через артериовенозную
фистулу в проксимальном отделе верхней конечности или
сосудистый протез может быть еще выше – 800 –1400 мл/мин.*
Скорость кровотока QA должна значительно превышать нужную
> 400 мл/мин.
Рисунок 1. Рекомендуемый размер
иглы для фистулы в зависимости
от нужной величины кровотока.
скорость потока крови в экстракорпоральном контуре QB.
Если QA меньше QB, будет происходить рециркуляция крови
в фистуле. Рециркулирующая кровь вновь попадает в диализатор,
не “обогатившись” уремическими токсинами, поэтому скорость
удаления токсинов снижается, и уменьшается общая эффектив-
ность диализа, что часто остается незамеченным.
Однако существуют устройства, такие как монитор температуры
2.2 Высокая скорость потока крови –
высокий клиренс
Величина клиренса вещества, достигаемая во время диализа,
в значительной мере определяется величиной эффективного
кровотока.
Вследствие этого повышение кровотока является очень эффек-
тивным способом улучшить эффективность диализа. На рисунке
2 показано, что при величине кровотока 0–500 мл/мин клиренс
веществ малого молекулярного веса, в частности мочевины,
возрастает почти пропорционально скорости потока крови.
* Источник: Management of the Renal Patient: Clinical Algorithms on Vascular Access for
14
Haemodialysis (Editors: A Bakran, V Mickley, J Passlick-Deetjen; ISBN 3936142866): Page 51.
400
300
крови (BTM), которые автоматически измеряют степень
рециркуляции и обеспечивают мониторинг кровотока в доступе.
200
100
Кровоток (мл/мин.)
0
0
100
200
300
400
Мочевина
Рисунок 2. Зависимость клиренса
мочевины от QB.
QD = 500 мл/мин., QUF = 0 мл/мин.
500
При определенных условиях, напр. при использовании диализа-
тора FX 60, повышение скорости потока крови с 250 мл/мин.
до 300 мл/мин. обеспечивает повышение клиренса мочевины на
15%. На рисунке 3 показано, что для диализатора FX 100
повышение скорости кровотока с 300 мл/мин. до 500 мл/мин.
приводит к увеличению клиренса мочевины in vivo на 40%
(*Wizemann и соавт., см. ниже). Что касается оптимального
удаления средних молекул, дополнительными определяющими
факторами являются методика лечения и объём замещения (QS)
(рисунок 3b).
N.B. Повышение скорости потока крови рекомендуется проводить
постепенно, по 20–30 мл/мин.
Влияние скорости
потока крови
180
Влияние ГДФ
160
140
Влияние площади
поверхности
120
100
80
60
100
106
146
164
40
Рисунок 3а. Влияние различных
факторов на клиренс мочевины.
20
0
FX 60
QB = 300 мл/мин.
QS = 0
FX 100
QB = 300 мл/мин.
QS = 0
FX 100
QB = 500 мл/мин.
QS = 0
Wizemann et al., NDT (2001) 16 (suppl) 24-30
Влияние ГДФ
250
200
FX 100
QB = 500 мл/мин.
QS = 120 мл/мин.
Постдилюционная ГДФ
в режиме ONLINE
Влияние площади
поверхности
Влияние скорости
потока крови
150
100
100
122
140
215
Рисунок 3b. Влияние различных
факторов на клиренс ß2-микро-
глобулина.
50
0
FX 60
QB = 300 мл/мин.
QS = 0
FX 100
QB = 300 мл/мин.
QS = 0
FX 100
QB = 500 мл/мин.
QS = 0
Wizemann et al., NDT (2001) 16 (suppl) 24-30
FX 100
QB = 500 мл/мин.
QS = 120 мл/мин.
Постдилюционная ГДФ
в режиме ONLINE
15
2. Проведение ГДФ в режиме ONLINE –
практические рекомендации
Клинический успех высокоэффективных терапевтических методик,
к которым относится ГДФ, в значительной мере определяется
применением соответствующих диализаторов (высокопоточных
диализаторов или гемодиафильтров).
Гемодиафильтр должен отвечать следующим требованиям
• Возможность достижения высокой скорости фильтрации при
умеренном трансмембранном давлении (ТМД < 300 мм.рт.ст.).
В связи с этим гемодиафильтр должен обладать высокой
гидравлической проницаемостью и достаточной площадью
поверхности.
•
Кривая коэффициента просеивания должна иметь крутую
форму с целью:
a) обеспечения высокой проницаемости для растворенных
веществ в широком диапазоне молекулярной массы;
b) во избежание потери ценных молекул, в частности, аль-
мубина (рисунок 4).
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1000
10000
Вит. В12 Инулин
(1355)
(5200)
ß2-микро-
глобулин (11800)
Альбумин
(66000)
Серия F
Рисунок 4. Коэффициенты просеивания
диализаторов класса FX и серии F
Поэтому гемодиафильтр должен быть стерилизован паром во
избежание загрязнения остаточными количествами дезинфек-
танта (см. EBPG III.3 и 4.1) и для сведения к минимуму необходи-
мого объема раствора для предварительной промывки, чтобы
снизить стоимость процедуры и затраты времени на нее.
Корреляция между скоростью потока крови и площадью
поверхности диализатора
Чтобы использовать возможности диализатора в полном объеме,
следует учесть зависимость между его эффективной площадью
поверхности и достижимой скоростью тока крови (рисунок 5).
Например, если задать поток крови в большом диализаторе
с площадью 2,2 м2 (FX 100) на уровне всего 250 мл/мин., диффу-
зионный клиренс будет лишь немного выше, чем в диализаторе
с площадью поверхности 1,4 м2 (FX 60).
N.B. При низкой скорости потока крови площадь диализатора
используется не в полной мере.
16
100000
Молекулярная масса
В связи с большой площадью поверхности гемодиафильтра
рекомендуется использовать мембраны высокой биосовмес-
тимости (см. EBPG III.1).
•
1
2,2
1,8
1,4
1,0
0,6
0
100
200
300 400 500
600
Кровоток (мл/мин.)
Рисунок 5. Оптимальные величины
потока крови через диализаторы FX
•
2.3 Фильтры для гемодиафильтрации
2.4 Принципы ГДФ ONLINE
В зависимости от места введения заместительнго раствора,
существует два вида ГДФ.
Постдилюционная ГДФ:
Замещающий раствор вводится после диализатора с целью
восполнения объема удаленного фильтрата (напр., в непосредст-
венной близости от венозной лoвyшки).
N.B. Постдилюционная ГДФ является более эффективной, обес-
печивая максимальный клиренс как больших, так и малых молекул,
растворенных в неразведенной крови, особенно при больших
объемах обмена. Показано, что у пациентов, получающих
высокоэффективную постдилюционную ГДФ, при объемах обмена
больше 15 л/сеанс показатель смертности на 35% ниже, чем у тех,
кто получает стандартный ГД.
Чтобы достичь максимального объема замещения за процедуру,
следует задать максимальную скорость фильтрации в зависимости
от эффективной скорости кровотока, пока целевое значение
объема обмена не будет достигнуто. Обычно общая скорость
фильтрации во время проведения ГДФ и ГФ колеблется в пределах
25–30% эффективной скорости кровотока. Высокую скорость
обмена обеспечивает высокая скорость кровотока и наличие
адекватного сосудистого доступа (см. выше).
Факторы, влияющие на скорость замещения во время
проведения постдилюционной ГДФ
Стремясь достигнуть высокой скорости обмена жидкости,
необходимо учитывать, что в полых волокнах диализатора может
происходить гемоконцентрация, приводящая к тромбированию
диализатора и соответствующему повышению трансмембранного
давления (ТМД > 300 мм.рт.ст.).
Степень гемоконцентрации зависит от индивидуально назначенных
параметров процедуры, особенностей пациента (эффективный
кровоток, гематокрит, содержание общего белка) и общей скорости
ультрафильтрации (рисунок 6). Обычно максимально достижимый
объем фильтрации во время сеанса изменяется, сопровождаясь
увеличением концентрации крови вследствие уменьшения ее
объема.
N.B. В современных условиях необходимо учитывать наличие
у пациентов более высоких показателей гематокрита (Hct) в связи
с применением препаратов ЭПО.
Начало процедуры
ГДФ
Плазма,
поддающаяся
фильтрации
(прибл. 33%)
Белки/вода
белков
(прибл. 31%)
Гематокрит
(прибл. 36%)
Окончание
процедуры
ГДФ/ГФ
Плазма, подда-
ющаяся фильтрации
(прибл. 25%)
Белки/вода
белков
(прибл. 34%)
Гематокрит
(прибл. 41%)
Рисунок 6. Пример уменьшения
в плазме количества воды, поддающейся
фильтрации. Изменения зависят от
индивидуальных показателей пациентов.
17
2. Проведение ГДФ в режиме ONLINE –
практические рекомендации
Кроме параметров, которые задает врач, и состава крови, следует
также учитывать влияние факторов, связанных со свойствами
самой системы (рисунок 7).
Система 5008 Therapy System имеет встроенную функцию AutoSub,
которая позволяет в автоматическом режиме регулировать
индивидуальную для данного пациента скорость потока замеща-
ющего раствора в зависимости от эффективной скорости
кровотока, показателя Hct и содержания общего белка (ОБ).
Если происходит снижение эффективной скорости кровотока,
функция AutoSub автоматически соответствующим образом
меняет скорость замещения. Следовательно, это дает
возможность безошибочно определять максимальную скорость
потока замещающего раствора. Объем УФ также учитывается.
Во избежание гемоконцентрации необходимо, чтобы показатели
максимальной скорости замещения и соответствующего объема
обмена находились в безопасных пределах. В алгоритме AutoSub
этот безопасный диапазон учтен.
Эффек-
тивный
кровоток
Заданный
объем УФ
Гематокрит
Лечение
Диализа-
тор
Общий
белок
Аппарат
почечнозаме
стительной
терапии
Факторы, зависящие от
данных прескрипции
Факторы, зависящие от
особенностей пациента
Факторы, связанные со
свойствами системы
Рисунок 7. Факторы, зависящие от данных
прескрипции, особенностей пациента и
свойств системы
18
Более того, учтены характеристики различных видов диализато-
ров (напр., у диализаторов класса FX с меньшим внутренним
диаметром фильтрационная способность выше).
Таким образом, для достижения максимальной эффективной ГДФ
(объем обмена >15 л/сеанс) при данной эффективной скорости
кровотока и данном типе диализатора, рекомендованы следующие
объемы замещения (см. таблицу ниже).
Максимально возможный Максимально возможный
объем замещения объем замещения
при QB: 350 мл/мин. при QB: 400 мл/мин.
FX 80 17 L 20 L
FX 100
FX 800 23 L 27 L
FX 1000
Тип
диализатора
N.B. Предилюционная ГДФ наиболее предпочтительна в ситуациях,
когда высокой скорости кровотока достичь невозможно, а пока-
затели Hct и ОБ высокие. Использование предилюционной ГДФ
позволяет избежать возникновения таких осложнений, как
повышение ТМД и тромбообразование в фильтре. Однако, чем
выше степень предилюции, тем ниже клиренс малых молекул.
30
25
20
5
10
15
Предилюционная ГДФ
Замещающий раствор смешивается с кровью для ее разведения
до прохождения через диализатор. Предилюционная ГДФ
предусматривает разведение крови замещающим раствором
до ее прохождения через диализатор и удаления из плазмы
воды в процессе ультрафильтрации, что снижает вероятность
возникновения гемоконцентрации.
Hct = 35%; ОБ = 7,5 г/дл
0
QB =
350 мл/мин.
QB =
400 мл/мин.
Рисунок 8. ГДФ в режиме ONLINE
считается высокоэффективной, если
объем замещения превышает 15 л
(над синей линией)
19
2. Проведение ГДФ в режиме ONLINE –
практические рекомендации
В режиме предилюционной ГДФ система 5008 Therapy System
также рассчитывает оптимальную скорость потока замещающего
раствора, принимая во внимание заданные врачом параметры
и индивидуальные особенности пациента. В общем, скорость
потока замещающего раствора равна приблизительно 2/3 скорости
эффективного кровотока. Допускается ручное увеличение соотно-
шения до 1:1 (скорость кровотока = скорости потока замеща-
ющего раствора).
Внимание!
Имейте ввиду, что данные рекомендации следует применять
с учетом индивидуальных особенностей пациентов. Оконча-
тельное решение должен принять нефролог, работающий
в вашем отделении, после того, как примет во внимание все
индивидуальные параметры пациента.
Заключение
Большое количество недавно опубликованных статей свидетель-
ствует о том, что ГДФ в режиме ОNLINE является наиболее
эффективным методом удаления широкого спектра уремических
токсинов.
20
ГДФ ONLINE – мнения ведущих специалистов
Elaine Spalding
Ken Farrington
Теоретически это лучшая из
“форм почечнозаместительнойимеющихся
терапии,
однако ее внедрение в практику происходит
достаточно медленно. Эта тенденция
потенциальных ее преимуществ,
усовершенствованием технологии, включая
экономичный принцип приготовления
заместительного раствора в ходе процедуры,
а также после того, как будет
продемонстрирована долгосрочная
”
безопасность метода.
Nephron Clinical Practice, 2003
может измениться с широким признанием
3. Система 5008 Therapy System
Компания Fresenius Medical Care прилагает все усилия для
оптимизации и обеспечения всех процедур, связанных с ГДФ
ONLINE, чтобы достичь максимального улучшения долгосрочных
результатов лечения и повышения общего качества жизни
диализных пациентов.
В новую концепцию, реализованную в системе 5008 Therapy
System, заложены следующие принципы.
•
•
•
Максимально эффективное зaмeщeниe утраченной функции почек
Максимально удобное и простое в обращении оборудование
Максимальная экономичность и эффективность использования
имеющихся ресурсов
ГДФ ONLINE является стандартной методикой терапии в системе
5008 Therapy System.
Инновационность технологий, эргономичность и удобство
в работе системы 5008 Therapy System отмечены наградой
„Innovationspreis der deutschen Wirtschaft 2005“ (“Награда первой
степени за инновационные технологии”) и наградой Red Dot за
дизайн оборудования.
3.1 Проведение ГДФ в режиме ОNLINE с помощью
системы 5008 Therapy System
Основные принципы
Высокая эффективность, практичность и безопасность ГДФ ONLINE
подтверждены рядом специальных исследований, а также обширным
опытом практического применения этой методики.
В системе 5008 Therapy System реализован ряд сложных технологий,
которые обеспечивают приготовление неограниченного количества
стерильного апирогенного замещающего раствора из раствора для
диализа в режиме ONLINE.*
Эта основополагающая особенность обеспечивается свойством
®
мембраны Fresenius Polysulfone задерживать эндотоксин в процессе
фильтрации приготовленного диализного раствора в двух
®
последовательных фильтрах DIASAFE plus. При фильтрации в первом
фильтре генерируется сверхчистый диализный раствор, который
проходит через второй фильтр и затем подается в диализатор.
Замещающий раствор получают из этого диализного раствора,
который перед подачей в порт субституата еще раз проходит через
®
второй фильтр DIASAFE plus.
* Европейская фармакопея, стандарты качества AAMI и ISO для растворов применяемых
в практике гемодиализа.
21
3. Система 5008 Therapy System
С помощью насоса для ГДФ жидкость отбирается из порта для
замещающего раствора в одноразовую линию SafeLine и вводится
в экстракорпоральный контур крови (ЭКК) с заданной скоростью.
Для постдилюционной ГДФ линию SafeLine следует подключить
к венозной магистрали после диализатора, а для предилюционной
ГДФ – до диализатора.
Точный баланс между количеством удаленной из организма
жидкости и количеством введенного замещающего раствора
в системе 5008, достигается за счет замкнутого контура
циркуляции диализирующего раствора. Балансировочная камера
контура обеспечивает точное соответствуе между количеством
введенной в контур диализной жидкости и количеством жидкости,
покинувшей закрытый гидравлический контур. Таким образом,
взамен отведенной из гидравлической системы замещающей
жидкости, немедленно поступает точно такое же количество
ультрафильтрата крови, полученного на мембране диализатора.
Во избежание снижения скорости потока диализирующего
раствора удаленная фракция замещающего раствора
автоматически компенсируется за счет повышения подачи
диализирующего раствора. Для достижения заданного снижения
массы тела пациента предусмотрен независимый механизм
удаления жидкости из закрытой системы с помощью
высокоточного насоса для ультрафильтрата.
22
Практический пример постдилюционной ГДФ в режиме ОNLINE
при QB = 380 мл/мин.
AutoSub
100 мл/мин.
QD
570 мл/мин.
460 мл/мин.
560 мл/мин.
Насос ГДФ
560 мл/мин.
270 мл/мин.
®
100 мл/мин.
560 мл/мин.
DIASAFE plus 2
370 мл/мин.
100 мл/мин.
560 мл/мин.
QBeff
380 мл/мин.
Насос УФ
10 мл/мин.
570 мл/мин.
Насос крови
Пример
Пациент
Vмочевины = 40 л
Назначенные параметры процедуры
А-В игла: 14G:
Результат
Объем замещения: 24 л
ОБ = 7,5 г/дл Постдилюционная ГДФ: AutoSub K*ß2м
Hct = 35% Гемодиафильтр FX 800: AutoFlow Коэффициент = 1,2 K*мочевина = 300 мл/мин.
Rec = 5%
QBeff = 380 мл/мин.: QD = 460 мл/мин.
= 120 мл/мин.
spKt/V* = 1,8
Потеря веса = 2,4 л: СУФ = 10 мл/мин.
Длительность диализа = 4 часа:
* Расчеты проведены на основании клинических данных с помощью программы Fresenius
Medical Care Clearance Calculation Tool. Результат расчетов может меняться в зависимости от
ряда факторов, связанных с особенностями пациента и лечебной процедуры.
23
3. Система 5008 Therapy System
3.2 Основные элементы системы 5008 Therapy System
При использовании системы 5008 ONLINEplus традиционные
солевые растворы и растворы для гемодиафильтрации промыш-
ленного изготовления становятся ненужными, так как стерильный
апирогенный электролитный раствор с бикарбонатным буфером
для перечисленных ниже процедур готовится в режиме ONLINE.
Система предназначена для проведения следующих процедур:
•
•
•
•
•
гемодиафильтрация в режиме ОNLINE
гемофильтрация в режиме ОNLINE
(как в режиме пре- или постдилюции так и в одноигольном
режиме)
заполнение в режиме ОNLINE (заполнение и промывка ЭКК)
болюсное введение жидкости в режиме ОNLINE (во время
эпизодов гипотензии)
реинфузия в режиме ОNLINE (обратная инфузия крови из ЭКК)
Основные принципы, воплощенные в конструкции системы 5008
ONLINEplus, это гигиена, безопасность и эффективность лечения.
Эти принципы реализованы в следующих ее элементах.
®
1. Два фильтра для диализного раствора DIASAFE plus обеспечи-
вают высокую степень микробиологической безопасности.
2. Два порта для режимов ОNLINE – являюся гигиенически
безопасными точками доступа к гидравлической системе.
3. Насос для ГДФ в режиме ОNLINE – контролирует скорость
и объем подачи жидкости.
4. Наборы магистралей AV-Set ONLINEplus 5008 – включают
одноразовую линию SafeLine для подачи замещающего
раствора из гидравлического экстракорпоральный контур.
®
5. Гемофильтры FX с мембранами Fresenius Helixone ,
обеспечивающие максиальную эффективность удаления
уремических токсинов.
®
6. Пакеты biBag 5008 – сухой бикарбонатный концентрат
в удобной и безопасной в использовании упаковке.
7. Интерфейс системы 5008 для ГДФ ОNLINE,
который позволяет упростить и автоматизировать все
процедуры во всех терапевтических режимах.
N.B. См. краткую инструкцию по подготовке системы 5008
к заполнению в режиме ОNLINE.
24
®
Фильтры для диализного раствора DIASAFE plus
Высокая степень стерильности замещающего раствора надежно
достигается при последовательной фильтрации через две мембраны
®
Fresenius Polysulfone . Мембраны обладают большой площадью
и способностью задерживать эндотоксин. Уже после первого
®
фильтра DIASAFE plus раствор становится безопасным с микробио-
логической точки зрения, однако он проходит дополнительную
очистку на втором фильтре.
®
Фильтры DIASAFE plus подключаются к гидравлической системе
аппарата 5008 в конце цепи обработки воды посредством безо-
пасных и отвечающих гигиеническим стандартам коннекторов
DIAFIX. Замена фильтров производится после проведения
100 процедур, однако не позднее, чем через 12 недель после
установки. Процедура замены фильтров является автоматической.
®
Качество фильтров DIASAFE plus гарантируется благодаря многоу-
ровневой системе непрерывного производственного контроля.
Каждый изготовленный фильтр проходит автоматизированную
функциональную проверку целостности под давлением (для
исключения утечек). Такая же проверка производится аппаратом
5008 перед каждой процедурой.
25
3. Система 5008 Therapy System
Порты для режима ONLINE и насос для ГДФ в режиме ОNLINE
Стерильный апирогенный замещающий раствор поступает через
порт субституата ONLINE (обозначен синим цветом) гидравлической
системы с соблюдением асептики. Во время заполнении системы
в режиме ONLINE этот раствор подается насосом для ГДФ ONLINE
через одноразовую магистраль SafeLine (технические данные
приведены в таблице ниже), промывает и заполняет внутренний
просвет ЭКК в однопроточном режиме и сливается в порт
промывки ONLINE (обозначен серым цветом), что позволяет
отказаться от использования традиционных мешков для слива
отработанного раствора.
Оба порта для режима ОNLINE сконструированы с соблюдением
строжайших принципов гигиены и полностью промываются во
время каждого цикла дезинфекции.
Спецификации системы 5008 ONLINEplus
Функции в режиме
ОNLINE
Значение по умолчанию
Параметр
Диапазон
Замещение жидкости Скорость
25 – 600 мл/мин.
(ГДФ / ГФ)
Ограничения обусовлены значениями QBeff,
Hct, ОБ и характеристиками диализатора
Объем
Болюсная инфузия
Комментарии
(при установке)
Скорость
0,1-210 л
100 – 250 мл/мин.
200 мл
(стандартная)
Скорость
QBeff – 50 мл/мин.
(экстренная)
Объем 90 – 240 мл/мин. 150 мл
Заполнение / Скорость QBeff 100 мл/мин.
промывка Объем 500 – 5000 мл 500 мл
При использовании диализаторов паровой
стерилизации серий F/FX требуется только
500 мл раствора
Промывка с УФ
Скорость QBeff 100 мл/мин.
Объем 0 – 5000 мл/мин. 0 мл
При использовании диализаторов паровой
стерилизации серий F/FX промывка не
требуется
Реинфузия
QBeff 100 мл/мин.
Объем
26
Скорость 60 – 480 мл 360 мл
Артериовенозные наборы ONLINEplus 5008
Три готовых к использованию набора магистралей крови для
стандартизированных процедур заполнения системы в режиме
ОNLINE, ГДФ в одноигольном режиме, ГДФ в двухигольном
режиме и мониторинга объема крови состоят из следующих
элементов:
•
•
•
артериальная линия с защитой от попадания воздуха
венозная линия
линия одноразового использования SafeLine
Использование этих наборов полностью снимает необходимость
в солевых промывочных растворах для ГДФ! Оригинальная
конструкция элементов каждого А-В набора предусматривает их
совместимость между собой и с различными разъемами аппарата.
Благодаря этому достигнуты следующие преимущества:
•
•
•
простые полуавтоматизированные процедуры подготовки
к работе и демонтажа
неинвазивный мониторинг артериального давления с защитой
от попадания воздуха в магистраль
экстракорпоральный кровяной модуль дополнительно
защищен дверцей
Специальные фиксаторы удерживают на месте предварительно
собранные и перекрещенные насосные сегменты линии крови
и линии SafeLine и обеспечивают их автоматическую установку,
извлечение и полную деаэрацию ЭКК.
Диализаторы FX
Чтобы обеспечить максимальный обмен жидкости и удаление
токсинов средней молекулярной массы, необходимо выбирать
тип диализатора или гемофильтра в зависимости от эффективной
скорости кровотока. Диализаторы класса FX с новейшими мемб-
®
®
ранами Fresenius Helixone на основе материала Polysulfone
обеспечивают максимальную эффективность всех видов процедур,
предусмотренных ГДФ в режиме ОNLINE.
®
biBag 5008
Качество бикарбонатных концентратов всегда относилось к числу
®
проблем диализной терапии. Бикарбонатный концентрат biBag
5008 поставляется в оптимальной форме: в сухом виде в мягких
пакетах, которые подключаются к системе одной рукой.
27
3. Система 5008 Therapy System
Система 5008 и интерфейс для ГДФ в режиме ОNLINE
Интерфейс пользователя реализован на большом сенсорном
экране и обеспечивает управление всеми высокоавтоматизиро-
ванными процессами, от заполнения системы до ГДФ ОNLINE. Весь
рабочий цикл аппарата оптимизирован для удобства пользователя.
На экран выводится графическая схема установки магистралей
крови, процедура заполнения ЭКК, промывки системы и реинфузии
крови, а также меню ГДФ ОNLINE.
В случае острой гипотензии оператор может немедленно ввести
жидкость в виде болюса, нажав кнопку “Emergency”.
Для повышения эффективности ГДФ предусмотрены функции авто-
матической индивидуальной установки величины обмена жидкости
(AutoSub) и оптимизации потока диализата (AutoFlow).
Функция AutoSub обеспечивает максимальный возможный поток
замещающей жидкости с учетом следующих параметров:
• эффективный кровоток
• тип диализатора
• режим дилюции (предилюция или постдилюция)
• гематокрит (если установлен монитор объёма крови (МОК),
гематокрит считывается непосредственно с монитора объема
крови)
• общий белок плазмы
• заданная потеря массы за процедуру
Функция AutoFlow позволяет автоматически задавать скорость
потока диализного раствора в соответствии с эффективной
скоростью кровотока в произвольной линейной пропорции
(QD/QBeff от 1,0 до 2,0), и таким образом свести к минимуму
энергопотребление и затраты диализата на процедуру, не влияя на
эффективность лечения и его исход.
N.B. См. пример на стр. 23.
Каждая система 5008 Therapy Systems оборудована системой
®
мониторинга клиренса в режиме онлайн (OCM ), с помощью
которой можно контролировать клиническую эффективность
выбранной дозы диализа (spKt/Vмочевины).
28
®
Совместно с монитором температуры крови (BTM), OCM автома-
тически определяет рециркуляцию крови в ответ на значительное
снижение показателя клиренса (Ն 20%), измеренного в течение
текущей либо в сравнении с предыдущей процедурой.
Индивидуальные карточки пациентов или сетевое соединение
аппарата удобно использовать для упрощения ввода и хранения
различных данных пациента и параметров процедуры лечения
(напр. Hct, ОБ, Vмочевины и др.). Все эти параметры, введенные
пользователем один раз, можно сохранить в памяти и использовать
во время следующего сеанса терапии.
Дезинфекция гидравлической системы
Существует возможность выбора пяти стандартизированных
полностью автоматизированных программ холодной и горячей
дезинфекции аппарата:
Дезинфекция гидравлической системы
Режим дезинфекции Дезинфицирующее Температура (C°) Продолжитель- Назначение
средство
Горячая химическая
®
Citrosteril
ность (мин.)
84
37
дезинфекция
Пробы на остаточные количества
дезинфицирующих средств
Дезинфекция +
Не требуется
декальцификация
®
Diasteril
Холодная
37
31
химическая
pH-индикаторные полоски
(pH-Fix 3,6 – 3,1)
Дезинфекция + Полоски с крахмалом и иодидом
декальцификация
Puristeril 340
37
Дезинфекция + декальцификация
®
84
калия или тесты Merckoquant на
дезинфекция
перуксусную кислоту
®
Puristeril plus
37
31
Дезинфекция + Полоски с крахмалом и иодидом
декальцификация калия или тесты Merckoquant
перуксусную кислоту
®
Sporotal 100
37
31
Дезинфекция + Полоски с крахмалом
очистка и иодидом калия
®
Для удаления органических отложений из фильтра DIASAFE plus
®
используется щелочное чистящее средство Sporotal 100. В течение
срока эксплуатации фильтра можно выполнить до 11 циклов
комвинированной дезинфекции очисткой. Каждый выполненный
цикл регистрируется, оставшееся число циклов выводится на экран.
29
3. Система 5008 Therapy System
Результаты микробиологических исследований проб достоверно
подтвердили, что все дезинфектанты обеспечивают существенное
логарифмическое снижение роста числа микроорганизмов (напр.,
фaктoр 5 для бактерий) до требуемых значений в каждой из точек
забора проб (как внутри, так и с наружных поверхностей
аппарата). Дезинфекцию рекомендуется проводить, если система
не использовалась в течение свыше 72 часов. Прежде чем
начинать следующую процедуру, следует провести пробы на
остаточные количества дезинфицирующих средств (за исключенем
®
Citrosteril ).
Дезинфекция поверхностей
Основным путем распространения инфекционных болезней
в отделениях диализа является перенос опасных микроорганизмов
персоналом и пациентами, контактировавшими с зараженными
поверхностями. Каждая поверхность, которой часто касаются,
может быть загрязнена, и поэтому должна регулярно подвергаться
дезинфекции. Регулярная дезинфекция рабочих поверхностей
между процедурами является обязательной составляющей ком-
плекса гигиенических мероприятий в отделении диализа.
®
Для этого рекомендуется использовать средство ClearSurf , которое
не содержит альдегидов, не образует аэрозоль, а также безопасно
и удобно в работе. Это дезинфицирующее средство обладает
быстрым инактивирующим действием в отношении вирусов
гепатита В и С (соответствующий модельный вирус BVDV) даже
при экспозиции 10 минут в виде раствора с концентрацией 1%.
30
Последовательные экранные сообщения ГДФ терапии 5008
Подготовка
После сеанса
Сеанс почечноза-
местительной терапии
Загрузка или выгрузка данных о лечении конкретного пациента
Отображаемый показатель
QB равен эффективной
скорости кровотока QBeff
Функция AutoSub
QSub ~ (скорость замещения)
составляет 25-30% QBeff
Влияние различных параметров
на величину QSub:
QBeff
QSub
Hct
EcoFlow:
QD = 150 мл/мин., включая
промывку при CBic = 25 ммоль/л.
Значения автоматически
восстанавливаются вначале
процедуры.
Содержит данные
назначенной процедуры
лечения и данные
последних 3 процедур.
1 Запустите
функциональную
проверку T1
в режиме ONLINE
ЭКК
пациента
Пакет с солевым
раствором не
требуется!
вкл. DIASAFE plus
QD = FAF x QBeff
Диапазон FAF = 1,0 – 2,0,
шаг 0,1
FX 1000
15G FX 800
15G FX 600/800
16G
16G FX 600
17G
17G FX 600
Канюли
AutoFlow
QD = 1,2 x QBeff
14G
Диализатор
контура.
Перед началом следу-
ющей процедуры гемо-
диафильтрации убедитесь
в отсутствии остаточных
количеств дезинфици-
рующих средств
5
Проведите сеанс ГДФ с помощью
системы
Удаление токсинов
Конвекция (удаление
средних молекул)
Диффузия (удаление
растворенных веществ
малых размеров)
6
Проведите
реинфузию крови
Пакет с солевым
раствором не требуется!
7 Отключите
пациента
8 Отсоеди-
ните ЭКК
9 Прове-
дите дезинфе-
кцию системы
Режимы ГДФ/ГФ:
Постдилюционная ГДФ/ГФ:
наиболее эффективный режим, с хорошо
контролируемой функцией AutoSub;
Предилюционная ГДФ/ГФ:
QBeff
Доступ
QSub
• поверхности системы;
• гидравлического
ONLINE болюс
в случае необходимости экстреннного
введения раствора (например при
возникновении эпизода гипотензии)
во время процедуры
Пакет с солевым раствором не
требуется!
Учитывайте объемную
нагрузку при УФ: 150 мл
и
2 Подключите 3 Заполнитесистему 4 Подключите
промойте
QSub
СУФ
Объем промывки: 500 мл.
УФ не требуется!
Проведите
дезинфекцию
QSub
ОБ
МОК
в перерасчете на объем
замещающего раствора
Режимы ГДФ/ГФ
Против QD = 800 мл/мин.
> 400 мл/мин.
480 мл/мин.
350 мл/мин.
-30%
27 L 2,0
23 L 1,7
Против QD = 500 мл/мин.
420 мл/мин.
-10%
360 мл/мин.
250 мл/мин.
-20%
19 L 1,5
15 L 1,3
1,0
Против QD = 500 мл/мин.
300 мл/мин.
-30%
Против QD = 500 мл/мин.
200 мл/мин.
240 мл/мин. -40% 12 L
Скорость потока Объем Объем
крови диализата замещения
Скорость кровотока в точке доступа QA
QA >> QB
• Измерение клиренса (K) начинается
автоматически через 10-15 мин.
после начала сеанса.
• Если через 90 мин. соотношение
Против QD = 500 мл/мин.
300 мл/мин.
Скорость
потока крови
менее эффективный режим, но при его
использовании гемоконцентрация выражена
меньше.
Экономия,
Фистула между лучевой артерией и головной веной: QA = 500-900 мл/мин.
Имплантат или артериовенозная фистула на плече: QA = 800-1400 мл/мин.
Kt/V будет более чем на 15% ниже
целевого уровня, система об этом
предупреждает.
• Проводится автоматическое опреде-
ление рециркуляции крови в ответ
на снижение клиренса (K) во время
сеанса или в сравнении с предыдущим
сеансом более, чем на 20%.
Kt/V*
sp
* tдиализа = 240 мин, VUrea = 38 л
Hct = 35%, ОБ = 7,5 г/дл
Рециркуляция: 5%
МТК
• Измеряет кровоток в точке
доступа QA
=
• Если QA ~ QB то воз-
можно наличие реци
ркуляции крови в фистуле.
5008
Touching Experience
Подготовка к заполнению системы 5008
в режиме ОNLINE
1
2
4
G
3
8
F
A
B
C
5
6
H
D
E
I
7
1 Нажмите
• Присоедините концентраты для диализа (включая biBag®)
2 В окне Selection (“Выбор”) нажмите Treatment (“Процедура”) – начнется T1-тестирование.
• Вставьте карточку пациента и загрузите назначенные параметры процедуры; введите целевое значение
ультрафильтрации.
3 Откройте дверцу ЭКМ.
• Установите экстракорпоральный контур (инструкции см. в окне Blood System – “Система крови”).
4 Присоедините линию SafeLine к коннектору артериальной линии для подключения к пациенту.
5 После завершения T1-тестирования вставьте коннектор для субституата (замещающего раствора)
SafeLine в соответствующий порт.
6 Присоедините коннектор для промывки к венозной линии и вставьте его в порт для промывки ONLINE.
• Закройте дверцу ЭКМ (открывается окно Preparation – “Подготовка”).
7 Присоедините муфты к диализатору.
• Запустите насос крови – заполнение и промывка системы в режиме ОNLINE начинается при
QB = 100 мл/мин.
Закончив заполнение системы, остановите насос для крови – выйдите из режима заполнения ОNLINE.
•
8 Отсоедините линию SafeLine от линии артериальной крови и подключите ее к коннектору для
предилюции или постдилюции.
• Присоедините артериальную линию к артериальной игле.
• Отсоедините коннектор для промывки от порта для промывки ОNLINE и от венозной линии.
• Присоедините венозную линию к венозной игле.
• Запустите насос крови – ПОДТВЕРДИТЕ.
• Когда оптический детектор фиксирует кровь (переход в окно Treatment – “Процедура”).
• Начните ГДФ в режиме ONLINE – насос для ГДФ ОNLINE включится спустя 3 мин.
• Нажмите не экране кнопку ONLINE в меню ONLINE, чтобы внести изменения в параметры или ввести
жидкость болюсно.
•
•
•
•
A Фиксатор насоса крови.
B Линия одноразового использования SafeLine.
C Насос для ГДФ ОNLINE.
D Порт для замещающего раствора ОNLINE.
E Порт для промывки ОNLINE.
F Коннектор для постдилюции.
G Коннектор для предилюции.
H Оптический детектор и детектор воздуха.
I
Монитор температуры крови (МТК).
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Закончив процедуру, начните РЕИНФУЗИЮ (переход в окно Reinfusion – “Реинфузия”).
Нажмите ONLINE Reinfusion (“Реинфузия ОNLINE”) затем OK; насос крови остановится.
Отсоедините линию SafeLine от коннектора для предилюции или постдилюции и присоедините
ее к рециркуляционному адаптеру.
Отсоедините артериальную линию и снова присоедините ее к линии SafeLine через рециркуляционный
адаптер.
Нажмите OK, чтобы начать реинфузию крови со скоростью QB = 100 мл/мин.
Когда оптический детектор зафиксирует инфузионный раствор – реинфузия крови завершена.
Запустите автоматический демонтаж линий крови.
Откройте дверцы и извлеките линии крови.
Закройте дверцы.
Отсоедините артериальную муфту (красного цвета) от диализатора, вставьте ее в шунтовой фиксатор
и закройте фиксатор.
Диализатор опорожнился – аналогично поступите с венорзной муфтой (синего цвета).
Опорожнение biBag® выполняется автоматически – пустой пакет biBag® следует снять.
Закройте все клапаны пакета с концентратом.
Нажмите Cleaning (“Очистка”) – начнется дезинфекция аппарата.
Продезинфицируйте все поверхности.
После завершения дезинфекции выполните пробы на остаточные количества дезинфектантов.
Выключите систему 5008
или нажмите в окне Selection (“Выбор”)
( 2 )
ГДФ ONLINE – мнения ведущих специалистов
Jacek Malyszko
гемодиафильтрация
“ Представляется, чтогемодиализом
в сравнении с
улучшает дисфункцию эндотелия.
”
4. Микробиологическое качество
Journal of Nephrology, 2006
4. Микробиологические нормативы и меры
безопасности
Имеется все больше данных о том, что микробная контаминация
диализных растворов губительна для пациентов, поэтому в последние
годы контроль микробиологических характеристик и обеспечение
чистоты растворов приобретает большое клиническое значение.
Еженедельно каждый пациент, получающий гемодиализ, контактирует
более чем с 300 л диализирующей жидкости, поэтому система
постоянного контроля качества диализных растворов является
жизненно необходимой. В научных исследованиях показано, что
применение сверхчистой диализирующей жидкости обеспечивает
лучший результат лечения. Кроме того, высокая степень очистки
диализного раствора является необходимым условием ГДФ ONLINE,
так как при использовании этой методики пациент непосредственно
контактирует с большим количеством инфузионного раствора,
приготовленного непосредственно перед введением.
Раствор готовится из концентрированного электролитного раст-
вора путем добавления очищенной воды. Стандарты и рекомен-
дации, применяемые при обеспечении качества питьевой воды,
используются для диализных концентратов и диализирующей
жидкости. Для удаления биологических и химических загрязнителей
должны использоваться современные методы очистки воды.
Оборудование по подготовке воды должно включать обязательную
установку обратного осмоса, а также комплекс дополнительных
средств, состав которого определяется характеристиками воды из
местного источника.
В конструкции системы 5008 ONLINEplus вопросам гигиены и общей
безопасности лечения уделено особое внимание. Для соблюдения
существующих стандартов и рекомендаций в аппарате предусмотрен
ряд конструктивных особенностей. В соответствии с Директивой по
медицинскому оборудованию (MDD 1993), оборудование для ГДФ
ONLINE классифицируется как медицинское оборудование
и вследствие этого получает маркировку CE. Хотя оборудование
для холодной фильтрации не упоминается в существующих
стандартах явно, оно, тем не менее, должно удовлетворять нормам
Вода*
Евро-пейская
фармакопея
2005
Число микроб-
ных тел
(в КОЕ/мл)
Уровень
эндотоксина
(в МЕ/мл)
Концентрат
EN 13867 (2002)/
Европейская
Фармакопея 2005
Диализный
раствор
Ͻ 100 Ͻ 100 Ͻ 100
Ͻ 0,25 Ͻ 0,5 Ͻ 0,25
Замещающий
раствор ONLINE/
стандарт ISO **
Ͻ 10
–6
Ͻ 0,01
(ниже определяемого
количества)
* * Европейская фармакопея 5.0: Растворы
для гемодиализа, концентрированные,
вода для разведения (обратный осмос)
* * ISO стандарт качества для растворов
применяемых в гемодиализе
31
4. Микробиологические нормативы и меры
безопасности
IEC 60601-1 и IEC 60601-2-16. Поскольку в настоящее время
в Европе не существует обязательных гигиенических стандартов,
для системы 5008 ONLINEplus приняты пограничные значения
согласно Европейской фармакопее, EN 13867, стандарту качества
ISO для растворов применяемых в гемодиализе, а также внутренним
требованиям для систем ONLINEplus компании Fresenius Medical
Care.
Благодаря уникальным сорбирующим и просеивающим характе-
®
®
ристикам мембран Fresenius Polysulfone , фильтры DIASAFE plus
очищают раствор для диализа от всех бактериальных компонентов
и фрагментов (эндотоксинов). Первоначально микробиологическая
безопасность и надежность приготовления стерильного апироген-
ного диализного раствора в режиме ONLINE с помощью системы
ONLINEplus была продемонстрирована в исследовании in vitro.
Затем полученные результаты были подтверждены рядом
клинических испытаний, в которых было показано, что в сравнении
с традиционной ГДФ данная методика обеспечивает меньший
уровень цитокинов в сыворотке пациентов. Таким образом,
с точки зрения возможной пирогенной контаминации замещающие
растворы, приготовленные в режиме ONLINE, соответствуют
требованиям, предъявляемым к качеству растворов для
гемодиафильтрации промышленного изготовления.
Благодаря высокому качеству мембран, автоматическому пред-
варительному тестированию и двум фильтрам многоразового
®
использования DIASAFE plus система 5008 обеспечивает эконо-
мичную и безопасную ГДФ в режиме ONLINE в соответствии
со всеми существующими стандартами безопасности. В связи
с этим периодический микробиологический контроль не является
необходимым. Тем не менее, лучшим доказательством надежности
®
и безопасности фильтров DIASAFE plus является большой опыт
безопасного их применения.
Обязательным условием высокого уровня микробиологической
безопасности лечения является проведение дезинфекции гидра-
®
влической системы аппарата, включая два фильтра DIASAFE plus,
а также всех рабочих поверхностей после каждой процедуры.
32
ГДФ ONLINE – мнения ведущих специалистов
Jonathan Himmelfarb
“ Гемодиафильтрация в режиме ONLINE
представляет весьма зрелую
концепцию, которую исследователи,
в частности, в Европе,
”
вновь вернули в жизнь.
Artificial Organs, 2006
5. Клинические преимущества ГДФ ONLINE –
Обзор литературы
В связи с повышающимся интересом к использованию ГДФ
в режиме ОNLINE в повседневной медицинской практике резко
возросло количество научных и медицинских публикаций, касаю-
щихся опыта применения этой прогрессивной терапевтической
методики.
Литературный поиск показывает, что в первое десятилетие после
разработки методики ГДФ (приблизительно 1975 год), была опубли-
кована только 41 посвященная ей научная статья, тогда как
в последующие два десятилетия – 293 и 885 статей соответственно.
С 2005 года уже опубликовано более 284 статей, что свидетельс-
твует о возрастающем интересе и все более широком применении
гемодиафильтрации.
В этом разделе представлены выводы ключевых публикаций,
указывающие на клинические преимущества ГДФ.
33
5. Клинические преимущества ГДФ ONLINE –
Обзор литературы
5.1 Применение гемодиафильтрации сопро-
вождается снижением смертности пациентов
Canaud B, Bragg-Gresham JL, Marshall MR et al.
Mortality risk for patients receiving haemodiafiltration versus
haemodialysis: European results from the DOPPS. Kidney Int 69:
2087-2093, 2006.
1,2
1,00
1,03
1,0
0,93
0,8
0,65
0,6
0,4
Ref P = 0,83 P = 0,68 P = 0,01
Низкопоточный Высокопоточный Низкоэффектив- Высокоэффектив-
ГД ГД ная ГДФ ная ГДФ
0,2
•
•
•
Для изучения результатов применения ГДФ в сравнении с
традиционным ГД были использованы данные, полученные
в 5 странах, участвующих в программе “Исследование
результатов и особенностей практики диализа” (DOPPS).
Для участия в этом проспективном обсервационном
исследовании были рандомизированы и распределены
в 4 группы 2165 пациентов.
Показатель общей смертности пациентов при использовании
высокоэффективной ГДФ был ниже, чем при использовании
низкопоточного ГД. После внесения поправок показатель
общей смертности пациентов, получающих высокоэффективную
ГДФ был достоверно на 35% ниже, чем в группе низкопоточного
ГД низкого потока (RR = 0,65, p = 0,01).
5.2 Риск смертности пациентов, получающих ГДФ,
в сравнении с гемодиализом
Jirka T, Cesare S, Di Benedetto A et al.
Kidney Int 70: 1524 (Letter to the editor, in response to Canaud et al.
publication), 2006.
•
•
•
34
Данные о применении ГДФ в 56 клиниках в 5 городах Европы
®
собраны в проспективной базе данных EuCliD .
Использование методики ГДФ связано с достоверным
снижением риска смертности пациентов на 42,7%.
После внесения поправок на возраст, пол, сопутствующие
заболевания и продолжительность ПЗТ снижение риска смер-
тности пациентов, которые получают ГДФ, составило 35,3%.
Рисунок 9. Относительный риск
смертности в зависимости от вида
диализа. (Показатели скорректированы
по возрасту, полу, времени, в течение
которого пациент получает диализ, по
наличию 14 наиболее часто встреча-
ющихся сопутствующих заболеваний,
массе тела, использованию катетера,
содержанию гемоглобина, альбумина,
нормализованной скорости ката-
болизма белков, содержанию холес-
терина, триглицеридов, Kt/V, эритро-
поэтина, значениям кумулятивных шкал
физического (PCS) и психического
(MCS) здоровья).
5.3 ГДФ ONLINE повышает выживаемость пациентов
независимо от дозы гемодиализа и особенностей
пациента: данные из одного центра
(Dialysis Unit, FMC Kidney Centre, Setúbal, Portugal).
Vinhas J, Vaz A, Barreto C, et al.
•
•
•
•
•
Все пациенты, ранее получавшие высокопоточный гемодиализ,
были переведены на ГДФ в режиме ОNLINE. Оценке подлежали
154 пациента, получавших ГД, и 151 пациент, получавший ГДФ.
В ходе этого когортного ретроспективного исследования была
проведена оценка двух периодов продолжительностью в один
год – апрель 2004 – апрель 2005 года и апрель 2005 – апрель
2006 года. Оценке подлежали все пациенты, лечившиеся в центре
в это время.
Показатели распространенности ССЗ в начале каждого периода
лечения были близкими (33,1% и 31,3%). У пациентов, получа-
вших ГДФ, содержание СРБ в сыворотке было ниже, альбумина
– выше, чем в другой группе.
Показатель общей ежегодной смертности снизился с 18% до 8%.
У пациентов, получавших ГД, риск смертности был почти в 4 раза
выше (RR 3,6; p = 0,002), чем в группе ГДФ. Полученный
результат не зависел от пяти ковариант особенностей пациентов
и дозы гемодиализа. Разницы между группами в отношении
риска наступления смерти в связи с сердечно-сосудистыми
заболеваниями обнаружено не было (соотношение шансов 0,933;
95% ДИ 0,195-4,467).
На улучшение показателей выживаемости при использовании
высокоэффективной ГДФ могли повлиять несколько факторов
(данные Canaud и соавт., Jirka и соавт. и Vinhas и соавт.).
Эффективное удаление
средних молекул
и широкого спектра
токсинов
Контроль анемии
Высокая степень
чистоты диализных
Дислипидемия
Снижение выражен-
ности воспаления
Снижение риска
смертности при
ГДФ ONLINE
растворов
Снижение риска раз-
вития ß2-микроглобу-
Уменьшение окисли-
линового амилоидоза
тельного стресса
Стабильность гемодинамики
и контроль артериального
давления
35
5. Клинические преимущества ГДФ ONLINE –
Обзор литературы
Эти факторы способствуют повышению выживаемости за счет
непосредственного воздействия на дисфункцию эндотелиальных
клеток, либо за счет угнетения процессов окислительного стресса
и воспалительного ответа, которые приводят к повреждению
эндотелия и возникновению патологических изменений стенки
артерии, и, в конечном счете, к формированию атеросклеро-
тической бляшки.
На сегодняшний день накапливается все большее количество
данных о том, что применение ГДФ ONLINE не только приводит
к удалению широкого спектра уремических токсинов, но также
уменьшает воспаление, окислительный стресс и дисфункцию
эндотелия, что положительным образом влияет на состояние
сердечно-сосудистой системы диализных пациентов.
Cardioprotective Haemodialysis
В связи с наличием многих преимуществ ГДФ ONLINE является
важным средством влияния на факторы риска развития ССЗ,
которым подвержены пациенты на гемодиализе.
Обзор литературы. Клинические преимущества
ГДФ ONLINE
• Представлен систематич- Canaud B, Morena M, Leray-
еский обзор и критика Moragues H et al.
исследований (опубликова- Overview of clinical studies in haemo-
нных и запланированных), diafiltration: what do we need now?
представленных авторами. Haemodialysis International (2006);
10:S5-S12.
• Обсуждаются главные преи- Kooman JP, van der Sande F,
мущества конвекционных Beerenhout CM et al.
лечебных процедур и обосно- ONLINE filtration therapies: emerging
вание их применения. horizons.
Выводы. Для того, чтобы убе- Blood Purification (2006);
дить диализное сообщество 24:159-162.
в целесообразности более
широкого применения конвек-
ционных методов лечения в
режиме онлайн, а страховые
компании, работающие
в сфере здравоохранения,
в необходимости возмещать
расходы на такое лечение,
нужны долгосрочные исследо-
вания с непосредственными
конечными точками.
•
36
Клинические преимущества
ГДФ уменьшает смертность и частоту возникновения
побочных эффектов:
•
•
Снижение частоты возникновения мышечных судорог, аритмии
и головной боли.
При использовании конвекционных методов лечения частота
возникновения эпизодов гипо- и гипертензии существенно
ниже, чем при использовании стандартного диализа.
ГДФ ONLINE позволяет оптимизировать дозу
гемодиализа (Kt/V):
•
•
Применение ГДФ в режиме ONLINE обеспечивает повышение
Kt/V на 31%.
ГДФ ONLINE приводит к снижению содержания ß2-микроглобулина
после проведения сеанса гемодиализа до 66,4%: при переходе
на ГДФ ONLINE содержание ß2-микроглобулина до сеанса
существенно не изменялось.
ГДФ ONLINE более эффективно удаляет низкомолекулярные
уремические токсины:
•
•
P-крезол (108 Да) – важный уремический токсин, который
нарушает пролиферацию эндотелиальных клеток.
ГДФ ONLINE с предилюцией или постдилюцией обеспечивает
более эффективное удаление p-крезола в сравнении с
высокопоточным ГД.
Источник
Altieri P, Sorba GB, Bolasco PG et al.
ONLINE pre-dilution haemofiltration
versus ultrapure high-flux
haemodialysis: a multicentre
prospective study in 23 patients.
Blood Purification (1997);15:169-181.
Munoz R, Gallardo I,
Valladares E et al.
ONLINE Haemodiafiltration: 4 years of
clinical experience.
Haemodialysis International (2006);
10:S28-S32.
Bammens B, Evenepoel P,
Verbeke K et al.
Removal of protein-bound uremic
retention solutes (p-cresol).
J Am Soc Nephrol (2003)
14:SU-PO905 and SU-PO911.
ГДФ ONLINE более эффективно удаляет средние молекулы:
•
•
•
•
ß2-микроглобулин (11 800 Да) является общепризнанным
маркером степени элиминации средних молекул.
ГДФ в режиме онлайн (24 л заместительного раствора/4 часа)
характеризуется более высоким коэффициентом снижения
(RR) и клиренсом ß2-микроглобулина в сравнении с ГД:
RR ß2-микроглобулина при ГДФ ONLINE составил 72,7%, а при
для ГД – 49,7%.
У пациентов с ЗПТС также повышено содержание свободного
лептина (16 кДа) – одной из средних молекул, обладающей
регуляторными свойствами (влияет на нутритивный статус).
Уровень свободного лептина в сыворотке пациентов, полу-
чающих высокопоточную ГДФ, в сравнении с низкопоточным
гемодиализом снижается на 24%.
Lornoy W, Because I,
Billiouw JM et al.
ONLINE haemofiltration. Remarkable
removal of ß2-microglobulin.
Long-term clinical observations.
Nephrol Dial Transplant (2000);
15(suppl I):49-54.
Widjaja A, Kielstein JT, Horn R et al.
Free serum leptin but not bound
leptin concentrations are elevated
in patients with end-stage renal
disease.
Nephrol Dial Transplant (2000);
15:846-850.
37
5. Клинические преимущества ГДФ ONLINE –
Обзор литературы
Клинические преимущества
Источник
ГДФ ONLINE обеспечивает снижение выраженности
воспалительного ответа:
•
•
•
•
Сравнивали результаты лечения 28 пациентов, получающих
предилюционную ГДФ (заместительный объем 250 мл/мин)
и 28 пациентов контрольной группы, получающих высокопо-
точный ГД (продолжительность периода наблюдения 1 год).
У пациентов в группе ГДФ уровень СРБ (маркера воспаления)
снижался с самого начала лечения и оставался сниженным на
протяжении всех 12 месяцев.
Изучали влияние интенсивного конвекционного транспорта на
модуляцию хронического гемодиализа.
ГДФ ONLINE обеспечивает выраженное снижение числа
+
+
провоспалительных клеток CD14 CD16 и выработки TNF-a и
IL-6 в сравнении с высокопоточным ГД.
Aires I, Matias P, Gil C et al.
ONLINE Haemodiafiltration with
high volume substitution fluid:
long-term efficacy and security.
Nephrol Dial Transplant (2007);
22:286.
Carracedo J, Merino A,
Nogueras S et al.
ONLINE Haemodiafiltration reduces
+
+
the proinflammatory CD14 CD16
monocyte-derived dendritic cells:
a prospective, crossover study.
J Am Soc Nephrol (2006);
17:2315-2321.
ГДФ ONLINE обеспечивает большую стабильность
гемодинамики и дает возможность лучше контролировать
артериальное давление:
•
•
•
•
38
37 пациентов, ранеее получавших традиционную ГДФ (на Maduell F, del Pozo C,
протяжении 34 месяцев), были переведены на ГДФ в режиме Garcia et al.
ONLINE. Результаты лечения сравнивали через 1 год. Change from conventional
В результате перевода пациентов с традиционной ГДФ на haemodiafiltration to ONLINE
ГДФ в режиме ONLINE повысилась эффективность контроля Haemodiafiltration.
артериального давления (АД). Исходно повышение АД было
отмечено у 9 пациентов, еще 18 пациентов принимали
антигипертензивные препараты. На протяжении последних
нескольких месяцев лечения с помощью ГДФ ONLINE
повышение АД было отмечено только у 2 пациентов, и только
11 пациентов принимали антигипертензивные препараты.
Были обследованы 17 пациентов, у которых во время ГД Donauer J, Schweiger C,
наблюдались частые эпизоды гипотензии. Сравнивали первых Rumberger B et al.
25 процедур ГД и 25 сеансов ГДФ ONLINE (при одинаковой Reduction of hypotensive
температуре диализата). side-effects during ONLINE
Показано, что ГДФ ONLINE обеспечивает существенное Haemodiafiltration and low
снижение частоты эпизодов гипотензии в сравненнии с ГД. temperature haemodialysis.
Вероятно, что ведущим фактором, влияющим на стабилизацию
АД во время ГДФ ONLINE, является охлаждение крови.
Nephrol Dial Transplant
(1999); 14:1202-1207.
J Nephrol (2006);19:150-154.
(2003) Arg; 18(8):1616-22.
Клинические преимущества
Источник
ГДФ ONLINE приводит к снижению
окислительного стресса:
•
•
Было изучено удаление КПИГ и сывороточного КМЛ
(карбоксиметиллизина) с помощью высокопоточного ГД (со
стандартным и сверхочищеным диализным раствором, СДР
и СЧДР), ГДФ и ГФ.
Наивысшие концентрации КПИГ/ КМЛ были отмечены у
пациентов после ГД с СДР, далее, в порядке снижения,
следуют пациенты после ГФ, пациенты после ГД с СЧДР,
пациенты после ГДФ.
Gerdemann A, Bahner U,
Vienken J et al.
Plasma levels of advanced glycation
end products during haemodialysis,
haemodiafiltration and haemofiltration:
potential importance of dialysate
quality.
Nephrol Dial Transplant (2002);
17:1045-1049.
ГДФ ONLINE приводит к снижению содержания Ca x PO4:
•
•
Было изучено удаление фосфора (P), коэффициент снижения
содержания фосфора (PRR) и выраженность синдрома
“отдачи” в процессе постдилюционной ГДФ ONLINE
в сравнении с высокопоточным ГД.
Среднее количество общего P, удаленного в процессе ГДФ
ONLINE, было существенно выше (на 19%), чем при проведении
высокопоточного ГД; коэффициент PRR в группе ГДФ также
был существенно выше, в то время как отличий в показателях
средней концентрации P в сыворотке обнаружено не было.
Lornoy W, De Meester J,
Because I et al.
Impact of convective flow on
phosphorus removal in maintenance
haemodialysis patients.
Journal of Renal Nutrition (2006);
16:47-53.
ГДФ и эндотелиальная дисфункция:
•
•
•
•
Изучали влияние различных терапевтических методик на
гемостаз и функцию эндотелия.
Отличий в показателях липидного спектра и параметров
гемостаза у пациентов, лечившихся с помощью ГД и тех, кто
получал ГДФ, обнаружено не было.
Уровень маркеров повреждения эндотелия (тромбомодулина и
фактора фон Виллебранда) у пациентов, лечившихся с
помощью ГД, был существенно выше, чем у получавших ГДФ.
В ходе исследования получены доказательства того, что в
отличие от ГД, ГДФ способствует коррекции дисфункции
эндотелия.
Malyszko JS, Malyszko J,
Hryszko T et al.
Markers of endothelial damage in
patients on haemodialysis and
haemodiafiltration.
J Nephrol (2006); 19:150-154.
39
5. Клинические преимущества ГДФ ONLINE –
Обзор литературы
Клинические преимущества
Источник
ГДФ ONLINE способствует контролю анемии и снижает
потребность в ЭП:
•
•
•
•
32 пациента, ранее получавшие стандартный ГД, на
протяжении 9 месяцев лечились с помощью ГДФ ONLINE.
В период применения ГДФ ONLINE у пациентов существенно
повысилось содержание гемоглобина в крови без необхо-
димости назначения rHuEPO. Поскольку показатели Hb
оставались на целевом уровне, поддерживающую дозу
ЭПО можно было существенно сократить.
37 пациентов, ранее лечившиеся с помощью традиционной
ГДФ (на протяжении 34 месяцев), были переведены на ГДФ
ONLINE. Результаты лечения сравнивали через 1 год.
Переход с традиционной ГДФ на ГДФ в режиме ОNLINE
сопровождался существенным повышением содержания Hb
(10,7 ± 1,1 против 11,4 ± 1,5, соответственно) и Hct.
Bonforte G, Grillo P Zerbi S et al.
Improvement of anemia in
HD patients treated by HDF with
high-volume online prepared fluid.
Blood Purification (2002);
20:357-363.
Maduell F, del Pozo C,
Garcia H et al.
Change from conventional
haemodiafiltration to ONLINE HDF.
• Применение ГДФ ONLINE позволило существенно снизить Nephrol Dial Transplant (1999);
дозы ЭПО (3 861 ± 2 446 против 3 232 ± 2 492 МЕ/неделю). 14:1202-1207.
• 92 пациента с уремией, ранеее лечившиеся с помощью Lin C-L, Huang C-C, Yu C-C et al.
традиционного ГД (>12 месяцев) были переведены на ГДФ Improved iron utilisation and
ONLINE. erythropoetin resistance by online
У пациентов, лечащихся по методике ГДФ ONLINE, удавалось haemodiafiltration.
достичь снижения сывороточного ферритина и повышения
гематокрита (p < 0,001) при существенно меньших дозах ЭПО.
•
40
Blood Purif (2002); 20:349-356.
Luciano Pedrini
“ Даже несмотря на отсутствие четких
доказательств, полученных
в крупных исследованиях, применение
этой стратегии диализной терапии
представляется весьма целесообразным,
так как в ней объединены преимущества
высокой биосовместимости
мембраны, стерильности диализного
раствора и усиленного конвекционного
выведения уремических токсинов
средней молекулярной массы.
J Nephrology, 2003
”
ГДФ ONLINE – мнения ведущих специалистов
6. Основные физические принципы ГДФ ONLINE
Принцип действия
Процесс гемодиализа состоит в удалении из крови токсических
продуктов обмена и избытка воды через полупроницаемую
мембрану. Ниже кратко описаны базовые физические принципы,
лежащие в основе гемодиализа и различных его модификаций:
Диффузия и конвекция
Диффузия и конвекция, как два механизма транспорта раство-
ренных веществ, существенно различаются по способности
к выведению уремических токсинов разных размеров.
Диффузия эффективна в отношении удаления растворенных
веществ малых размеров. В то же время скорость диффузии
падает при повышении молекулярной массы удаляемых веществ
(напр., вещество с молекулярной массой 1000 Да диффундирует
из раствора со скоростью, в два раза меньшей, чем вещество
с массой 60 Да). Диффузия веществ с малой молекулярной
массой зависит от градиента концентрации между кровью
и диализатом, то есть растворенные вещества перемещаются
из среды с большей концентрацией в среду с меньшей концент-
рацией.
Конвекция (“удаление в растворе”) является наиболее эффек-
тивным транспортным механизмом для удаления растворенных
веществ с молекулярной массой, свыше 1000 Да. Конвекционное
удаление растворенного вещества происходит по градиенту
давления и является следствием ультрафильтрации жидкости
через высокопроницаемую мембрану: поток большого количества
жидкости, удаляемый из крови, “влечет” за собой растворенные
вещества. В зависимости от просеивающих свойств мембраны это
дает возможность увеличивать выведение веществ как большой,
так и малой молекулярной массы.
Ультрафильтрация
Избыток давления на одной стороне мембраны приводит к пере-
мещению через нее жидкости вместе с растворенными вещест-
вами. Способность последних к проникновению через мембрану
зависит от величины ее пор.
Гемодиафильтрация
Процесс ГДФ основывается на принципах как диффузии так
и конвекции. На сегодняшний день ГДФ считается наилучшей
методикой диализной терапии. Она эффективна в отношении
удаления уремических токсинов как большой, так и малой
молекулярной массы.
41
6. Основные физические принципы ГДФ ONLINE
Гемодиафильтрация в режиме ОNLINE
Конвективную составляющую транспорта веществ можно повысить
путем увеличения количества замещающего раствора, вводимого
пациенту. Более практичным и экономически выгодным является
приготовление стерильного апирогенного замещающего раствора
в режиме ONLINE – непосредственно в диализном аппарате во
время сеанса гемодиафильтрации практически в неограниченном
количестве. Это позволяет избежать трудоемкой процедуры
использования замещающего раствора в пакетах.
Модификации ГДФ ONLINE
В зависимости от места введения замещающего раствора в экстра-
корпоральный контур существует несколько модификаций ГДФ.
A. Предилюционная ГДФ
Замещающий раствор вводится в контур до диализатора;
в этом случае при увеличении степени предилюции клиренс веществ
с малой молекулярной массой снижается.
B. Постдилюционная ГДФ
Замещающий раствор вводится в контур после диализатора;
оптимального клиренса веществ можно достичь при скорости
потока замещающего раствора около 80 мл/мин. Пост-
дилюционная ГДФ обеспечивает наибольший клиренс веществ
как большой, так и малой молекулярной массы.
C. Комбинированная ГДФ (со смешанной дилюцией)
Этот новый экспериментальный метод объединяет преимущества
постдилюционной и предилюционной ГДФ и является предметом
активного научного изучения. Комбинированная ГДФ ONLINE
предусматривает введение замещающего раствора как перед
фильтром, так и после него. Выведение веществ происходит более
эффективно в связи с увеличением скорости ультрафильтрации
и оптимизацией техники инфузии, что дает возможность достичь
максимально возможной фильтрации.
Гемофильтрация
Гемофильтрация состоит в удалении жидкости из организма
пациента с одновременным введением замещающего раствора; ток
диализата отсутствует. Процесс гемофильтрации полностью
зависит от конвективного транспорта, поэтому обеспечивает только
удаление уремических токсинов с большой молекулярной массой.
42
ГДФ ONLINE – мнения ведущих специалистов
обеспечивает
“ ГДФ ONLINE с постдилюциейфосфатов
более быстрое выведение
и снижение содержания фосфатов
в организме в сравнении с высокопоточным
гемодиализом. Долгосрочное применение
этой методики может способствовать
более эффективному контролю уровня
фосфатов сыворотки без дополнительного
увеличения частоты или продолжительности
сеансов диализа.
”
Journal of Renal Nutrition, 2006
Willy Lornoy
7 Литература
.
1. Гемодиафильтрация: Review Papers
Van Laecke S, De Wilde K, Vanholder R. Online Haemodiafiltration;
Artif. Organs 2006; 30 (8);579-585.
Canaud B, Morena M, Leray-Moragues H et al. Overview of clinical
studies in hemodiafiltration: What do we need now? Hemodialysis
International 2006; 10:5 – 12.
Kooman JP, van der Sande FM, Beerenhout C M et al. On-Line
Filtration Therapies: Emerging Horizons. Blood Purif 2006; 24:159 – 1621.
Locatelli F, Di Filippo S, Pozzoni P. A Critical Assessment of Uremia
Research. Blood Purif 2006; 24:71 – 76.
Ledebo I. Convective Dialysis Therapies, Current Status and Perspective.
International Society for Apheresis, Therapeutic Apheresis and Dialysis 9
(3) 2005:223–227.
Maduell R, Navarro V, Torrebrosa E et al. Change from three times a
week on-line hemodiafiltration to short daily on-line hemodiafiltration.
Kidney Int 2003; 64:305-313.
Gil C, Lucas C, Possante C et al. On-line haemodiafiltration decreases
serum TNFalpha levels in haemodialyis patients. Nephrol Dial Transplant
2003; 18:447-448.
Locatelli F, Pozzoni P, Manzoni C et al. High-flux hemodialysis and
hemodiafitration. Impact on outcome. Contrib Nephrol 2002; 137:193-200.
Mitka M. How to reduce mortality in haemodialysis patients still a puzzle.
JAMA 2002; 287:2643-2644.
Ding F, Ahrenholz P, Winkler E et al. Online hemodiafiltration versus
acetate-free biofiltration: A prospective crossover study. Artificial Organs
2002; 26:169-180.
Lin CL, Huang CC, Chang CT et al. Clinical improvement by increased
frequency of on-line hemodiafiltration. Ren Fail. 2001; 23:193-206.
2. Гемодиафильтрация: клинический опыт Canaud B, Wizemann V, Pizzarelli F et al. Cellular interleukin-1
и эффективность receptor antagonist production in patients receive on-line
haemodiafiltration therapy. Nephrol Dial Transplant 2001; 16:2181-2187.
Canaud B, Bragg-Gresham JL, Marshall MR, et al. Mortality risk for Nakai S, Iseki K, Tabei K et al. Outcomes of hemodiafiltration based on
patients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis: European results Japanese dialysis patient registry. Am J Kidney Dis. 2001; 38:212-216.
from the DOPPS. Kidney Int 2006; 69(11):2087-93.
Jirka T, Cesare S, Di Benedetto A et al. Mortality risk for patients
receiving HDF versus Haemodialysis. Kid Int (2006) 70, 1524 (Letter to
the editor, in response to Canaud et al. publication).
Canaud B, Bragg-Gresham JL, Marshall MR, et al. Response to
‘Mortality risk for patients receiving HDF versus haemodialysis. Kid Int
(2006) 70, 1524 (Letter to the editor, in response to Jirka et al.
publication).
Wizemann V, Külz M, Techert F, et al. Efficacy of haemodiafiltration;
Nephrol Dial Transplant 2001; 16 (4);27-30.
Wizemann V, Lotz C, Techert F, et al. On-line haemodiafiltration versus
low-flux haemodialysis. A prospective randomized study. Nephrol Dial
Transplant 2001; 15(Suppl1):43-8.
Maggiore Q, Pizzarelli F, Dattolo P et al. Cardiovascular stability during
haemodialysis, haemofiltration and haemodiafiltration. Nephrol Dial
Transplant 2000; 15:68-73.
Munoz R, Gallardo I, Valladares E et al. Online hemodiafiltration: Locatelli F, Manzoni C. Treatment modalities in comparison: when do
4 years of clinical experience. clinical differences emerge? Nephrol Dial Transplant 2000; 15:29-35.
Hemodialysis International (2006); 10:S28-S32.
Aires I, Matias P, Gil C et al. On-line haemodiafiltration with high volume Ward RA, Schmidt B, Hullin J et al. A comparison of on-line
substitution fluid: long-term efficacy and security. Nephrol Dial Transplant hemodiafiltration and high-flux hemodialysis: a prospective clinical study.
(2007); 22:286. J Am Soc Nephrol 2000; 11:2344-2350.
Savica V, Ciolino F, Monardo P, et al. Nutritional status in hemodialysis Canaud B, Bosc JY, Leray-Moragues H et al. On-line
patients: options for on-line convective treatment. J Ren Nutr 2006; haemodiafiltration. Safety and efficacy in long-term clinical practice.
16(3):237-40. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:60-67.
Jacek SM, Malyszko J, Hryszko T et al. Markers of endothelial Locatelli F, Marcelli D, Conte F, et al. Comparison of mortality in ESRD
damage in patients on hemodialysis and hemodiafiltration. J Nephrol patients on convective and diffusive extracorporeal treatments. The
(2006); 19:150-154. Registro Lombardo Dialisi E Trapianto. Kidney Int 1999; 55(1):286-93.
Vaslaki RV, Berta K, Major L et al. On-line hemodiafiltration does not McKane W, Chandna SM, Tattersall JE, et al. Identical decline of
induce inflammatory response in end-stage renal disease patients: Results residual renal function in high-flux biocompatible hemodialysis and CAPD.
from a multicenter cross-over study. Art Org 2005; 29(5):406-412. Kidney Int 2002; 61:256-65.
Man NK. Controversies and Issues in Hemodiafiltration Therapy. Blood Maduell F, del Pozo C, Garcia H et al. Change from conventional
Purif 2004; 22:2-7. haemodiafiltration to online haemodiafiltration. Nephrol Dial Transplant
1999; 14:1202-1207.
Maduell F, Navarro V, Rius A et al. Improvement of nutritional status
in patients with short daily on-line hemodiafiltration. Nefrologia 2004;
24:60-66.
Pizzarelli F, Maggiore Q. Clinical perspectives of on-line
haemodiafiltration. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:34-37.
43
7 Литература
.
Canaud B, Bosc JY, Leray H et al. On-line haemodiafiltration: state of
the art. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:3-11.
Panichi V, De Pietro S, Andreini B et al. Cytokine production in
haemodiafiltration: a multicentre study. Nephrol Dial Transplant 1998;
13:1737-1744.
Pirovano D. Regulatory issues for on-line haemodiafiltration. Nephrol Dial
Transplant 1998; 13:21-23.
Lim PS, Lin HM, Yeh CH et al. Clinical experience with on-line
hemodiafiltration. Acta Nephrologica 1996; 10:127-132.
3. Методики гемодиафильтрации:
технические приемы и разновидности ГДФ
Ronco C, Breuer B, Bowry SK. Hemodialysis membranes for high-
volume hemodialytic therapies: The application of nanotechnology.
Hemodialysis International 2006; 10:48-50.
Meloni C, Ghezzi PM, Cipriani S et al. Hemodiafiltration with post-
dilution reinfusion of the regenerated ultrafiltrate: a new on-line technique.
Clinical Nephrology 2005; 63:106-112.
Fiore GB, Ronco C. Internal hemodiafiltration (iHDF): a possible option to
expand hemodiafiltration therapy. Int J Artif Organs 2004; 27:420-423.
De Cristofaro V, Pedrini LA, Comelli M. Effect of replacing large
volumes on calcium mass balance in mixed on-line haemodiafiltration
(HDF). Nephrol Dial Transplant 2002; 17(1):154.
De Cristofaro, Pedrini LA, Comelli M. Potassium Mass Balance (KMB)
in mixed on-line haemodiafiltration (HDF) with large replacing volumes
(Qs). Nephrol Dial Transplant 2002; 17(1):153.
Kim ST, Yamamoto C, Taoka M et al. Programmed filtration, a new
method for removing large molecules are regulating albumin leakage
during hemodiafiltration treatment. Am J Kidney Dis. 2001;
38:220-223.
Pedrini LA, De Cristofaro V, Pagliari B et al. Mixed predilution and
postdilution online hemodiafiltration compared with the traditional infusion
modes. Kidney Int 2000; 58:2155-2165.
Pizzarelli F, Tetta C, Cerrai T et al. Double-chamber on-line
hemodiafiltration: a novel technique with intra-treatment monitoring of
dialysate ultrafilter integrity. Blood Purif 2000; 18:237-241.
Locatelli F, Marcelli D, Conte F et al. Comparison of mortality in ESRD
patients on convective and diffusive extracorporeal treatments. The
Registro Lombardo Dialisi E Trapianton Kidney Int 1999; 55:286-293.
Ledebo I. On-line hemodiafiltration: technique and therapy. Adv Ren
Replace Ther 1999; 6:195-208.
Pisitkun T, Eiam-Ong S, Tiranathanagul K et al. Convective-controlled Pedrini LA, De Cristofaro V, Filippini M. Hemodiafiltration with
double high flux hemodiafiltration: a novel blood purification modality. Int simultaneous pre & post-dilution (pre-post-HDF): Study of the efficiency
J Artif Organs 2004; 27:195-204. and membrane performance vs the traditional technique. Journal of the
American Society of Nephrology 1999; 10:195A.
Pedrini LA. On-line hemodiafiltration: technique and efficiency. J Nephrol Miwa M, Shinzato T. Push/pull hemodiafiltration: technical aspects and
2003; 16:57-63. clinical effectiveness. Artif Organs 1999; 23:1123-1126.
Tetta C, De Nitti C, Wratten ML et al. New perspectives in hemodialysis De Cristofaro V, Pagliari B, Pedrini LA. Acid-base balance in pre- and
strategies. Artif Cells Blood Substit Immobil Biotechnol 2003; 31:169-178. post-dilution on-line hemodiafiltration. Bios 1999; 210-217.
Pedrini LA, De Cristofaro V. On-line mixed hemodiafiltration with a Ahrenholz P, Winkler RE, Ramlow W et al. On-line hemodiafiltration
feedback for ultrafiltration control: Effect on middle-molecule removal. with pre- and postdilution impact on the acid-base status. The
Kidney International 2003; 64:1505-1513. International Journal of Artificial Organs 1998; 21:321-327.
Pizzarelli F, Cerrai T, Tetta C. Paired hemodiafiltration: technical Movilli E, Camrini C, Zein H et al. A prospective comparison of
assessment and preliminary clinical results. Contrib Nephrol 2003; bicarbonate dialysis, hemodiafiltration, an acetate-free biofiltration in the
138:99-105. elderly. Am J Kidney Dis 1996; 27:541-547.
Tetta C, Ghezzi PM, De Nitti C et al. New options for on-line De Cristofaro V, Pagliari B, Masa A et al. Calcium Mass Balance
hemodiafiltration. Contrib Nephrol 2002; 137:212-220. (CaMB) in pre and postdilution on-line haemodiafiltration (HDF). XIVth
International Congress of Nephrology 1997.
Pedrini LA, De Cristofaro V, Ruggiero P et al. A new biofeedback for
ultrafiltration control in mixed hemodiafiltration to enhance convective
solute removal. ASAIO Journal 2002; 48 (2):177.
Ahrenholz P, Winkler RE, Ramlow W et al. Tiess M, MЯller W; On-line
hemodiafiltration with pre- and postdilution; a comparison of efficacy; Int
J Artif Organs, 1997; 20;81-90.
Pedrini LA, De Cristofaro V, Pagliari B. Effects of the infusion mode on Passlick-Deetjen J, Pohlmeier R. On-line hemodiafiltration. Gold Sanz-Moreno C, Botella J. Hemodiafiltration in two chambers without
bicarbonate balance in on-line hemodiafiltration. Int J Artif Organs 2002; standard or top therapy? Contrib Nephrol 2002; 137:201-211. replacement fluid: a clinical study. Artif Organs 1995; 19:407-410.
25:100-106.
Pedrini LA, De Cristofaro V, Pagliari B et al. A new biofeedback for UF
control in on-line HDF to optimize solute removal by convection. Nephrol
Dialysis Transplant 2002; 17 (1):152.
44
Maeda K, Shinzato. Push/Pull Hemodiafiltration: Technical Aspects and
Clinical Effectiveness. Nephron 1995; 71:1-9.
Wizemann V, Birk HW, Techert F. Effects of a Modified
Hemodiafiltration Method on Low-Molecular-Weight Protein Composition
in Plasma. Blood Purif 1990; 8:45-51.
4. Гемодиафильтрация: уремические токсины Beerenhout CH, Luik AJ, Jeuken-Mertens SGJ et al. Pre-dilution on-
и средние молекулы / конвекция line haemofiltration vs low-flux haemodialysis: a randomized prospective
study. Nephrol Dial Transplant 2005 doi: 10.1093 /ndt/ gfh/775.
Уремические токсины Ronco C, Orlandini G, Brendolan A et al. Enhancement of convective
transport by internal filtration in a modified experimental hemodialyzer:
technical note. Kidney Int 1998; 54:979-985.
Bammens B, Evenepoel P, Keuleers H et al. Free serum
concentrations of the protein-bound retention solute p-cresol predict
mortality in hemodialysis patients. Kidney Int. 2006 Mar; 69(6):1081-7.
Bammens B, Evenepoel P, Verbeke K et al. Removal of protein-bound
uraemic retention solutes (p-cresol). J Am Soc Nephrol (2003) 14:SU-
PO905 & SU-PO911.
Meyer TW, Walther JL, Pagtalunan ME et al. The clearance of protein-
bound solutes by hemofiltration and hemodiafiltration. Kidney Int. 68
(2005), pp. 867 – 877.
Dou L, Bertrand, Cerini C et al. The uremic solutes p-cresol and indoxyl
sulfate inhibit endothelial proliferation and wound repair. Kidney Int 2004;
65:442-451.
Vanholder R, De Smet R, Glorieux G et al. Review on uremic toxins:
classification, concentration and interindividual variability. For the European
Uremic Toxin Work Group (EUTox). Kidney Int 2003; 63:1934-1943.
Dou L, Cerini C, Brunet P et al. P-cresol, a uremic toxin decreases
endothelial cell response to inflammatory cytokines. Kidney Int 2002;
62:1999-2009.
Pedrini LA, De Cristofaro V, Pagliari B et al. Mixed on-line
hemodiafiltration with ultrafiltration control enhances middle molecular
removal. J Nephrol 2002; 15:733.
Yamashita AC. New dialysis membrane for removal of middle molecule
uremic toxins. Am J Kidney Dis. 2001; 38:217-219.
Pedrini LA, De Cristofaro V, Samà F et al. Low- and high molecular
weight (mw) solute removal in pre- and post-dilution on-line
hemodiafiltration (HDF). XIVth Int. Congress of Nephrology 1997.
Vanholder R, De Smet R, Hsu C et al. Uremic toxicity: the middle
molecule hypothesis revisited 1994; 14:205-218.
Cala S. Are convective methods superior to diffusive dialytic methods?
Acta Med Croatica 2000; 54:21-25.
Ficheux A, Argilés À, Mion H et al. Influence of convection on small
molecule clearances in online hemodiafiltration. Kidney International 2000;
57:1755-1763.
Altieri P, Sau G, Menneas A et al. Are convective treatments equivalent
to the traditional ones? The Hemo Study and beyond. G Ital Nefrol 2004;
21:245-253.
Kerr GP. High-flux dialysers. Nephrology 2002; 7:33-36.
Clark WR, Gao D. Properties of Membranes Used for Hemodialysis
Therapy. Seminars in Dialysis 2002; 15:191-195.
Maduell F, Navarro V, Cruz MC et al. Osteocalcin and myoglobin
removal in on-line hemodiafiltration versus low- and high-flux
hemodialysis. Am J Kidney Dis. 2002; 40:582-589.
Combarnous F, Tetta C, Cellier CC et al. Albumin loss in on-line
hemodiafiltration. Int J Art Organs 2002, 25:203-209.
Pedrini LA, De Cristofaro V, Pagliari B et al. Optimization of
Convection on Hemodiafiltration by Transmembrane Pressure Monitoring
and Biofeedback. Contrib Nephrol 2002; 137:1-6.
Widjaja A, Kielstein JT, Horn R et al. Free serum leptin but not bound
leptin concentrations are elevated in patients with end-stage renal
disease. Nephrol Dial Transplant (2000); 15:846-850.
Lesaffer G, De Smet R, Lameire N et al. Intradialytic removal of protein-
bound uraemic toxins: role of solute characteristics and of dialyser
membrane. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:50-57.
Конвекция Leyoldt JK, Cheung A, Carroll CE et al. Effect of dialysis membranes
and middle molecule removal on chronic haemodialysis patient survival.
J Am Soc Nephrol 1999; 33:349-355.
Locateli F, Manzoni C, Di Filippo S. The importance of convective Ronco C, Ghezzi PM, La Greca G. The role of technology in
transport. Kidney Int Suppl. 2002; 80:115-120. hemodialysis. J Nephrol 1999; 12:68-81.
Ledebo I. Does convective dialysis therapy applied daily approach renal Park KI, Tomoyoshi T. Assessment of the Effects of Low Dialysate Flow
blood purification? Kidney Int Suppl 2001; 78:286-291. Rates on Removal Rates and Clearance Using High Flux Membranes.
Blood Purif 1997; 15:208-212.
Ahrenholz P, Winkler RE, Michelsen A, Lang D, Bowry S K. Dialysis
membrane-dependent removal of middle molecules during
hemodiafiltration: the ß2-microglobulin / albumin relationship.
Clinical Nephrology, 62:21-28 (2004).
Ledebo I. Acid-base correction and convective dialysis therapies.
Nephrol Dial Transplant 2000; 15:45-48.
Ofsthun NJ, Leypoldt JK. Ultrafiltration and backfiltration during
hemodialysis. Artif Organs 1995; 19:1143-1161.
Jaffrin MY. Convective mass transfer in hemodialysis. Artif Organs 1995;
19:1162-1171.
Leypoldt JK. Solute fluxes in different treatment modalities. Nephrol Dial
Transplant 2000; 15:3-9.
45
7 Литература
.
5. ГДФ и анемия 7. Оборудование для ГДФ: BTM / BVM / OCM
Vaslaki L, Major L, Berta K, et al. On-line haemodiafiltration versus Locatelli F, Buoncristiani U, Canaud B et al. Haemodialysis with on-
haemodialysis: stable haematocrit with less erythropoietin and line monitoring equipment: tools or toys? Nephrol Dial Transplant 2005;
improvement of other relevant blood parameters. Blood Purif 20:22-33.
2006; 24(2):163-73.
Ayli D, Ayli M, Azak M et al. The effect of high-flux hemodialysis on
renal anemia. J Nephrol 2004; 17:701-706.
Locatelli F, Del Vecchio L, Andrulli S. The modality of dialysis
treatment: does it influence the response to erythropoietin treatment?
Nephrol Dial Transplant 2001; 16:1971-1974.
Locatelli F, Del Vecchio L, Andrulli S. Dialysis: its role in optimizing
recombinant erythropoietin treatment. Nephrol Dial Transplant 2001;
16:29-35.
Bonforte G, Grillo P, Zerbi S, et al. Improvement of anemia in
hemodialysis patients treated by hemodiafiltration with high-volume on-
line-prepared substitution fluid. Blood Purif 2002; 20(4):357-363.
Lin CL, Huan CC, Yu CC, et al. Improved iron utilization and reduced
erythropoietin resistance by on-line hemodiafiltration. Blood Purif 2002;
20:349-56.
6. ß2-микроглобулиновый и диализный
амилоидоз
Pickett TM, Cruickshank A, Greenwood RN et al. Membrane flux not
biocompartibility determines beta-2-microglobulin levels in hemodialysis
patients. Blood Purif 2002; 20:161-166.
Ameer GA. Modalities for the removal of ß2-microglobulin from blood.
Semin Dial. 2001; 14:103-106.
Niwa T. Dialysis-related amyloidosis: pathogenesis focusing on AGE
modification. Semin Dial. 2001; 14:123-126.
Lin CL, Yang CW Chiang CC et al. Long-term on-line hemodiafiltration
reduces predialysis beta-2-microglobulin levels in chronic hemodialysis
patients. Blood Purif 2001; 19:301-307.
Floege J, Kettler M. beta-2-microglobulin-derived amyloidosis: an
update. Kidney Int Suppl 2001; 78:164-171.
Takenaka T, Italaya Y, Tsuchiya Y et al. Fitness of biocompatible high-
flux hemodiafiltration for dialysis related amyloidosis. Blood Purif 2001;
19:10-14.
Dantoine T, Castro R, Leblanc M et al. Popliteal cysts from advanced
amyloidosis in long-term haemofiltration/haemodiafiltration. Nephrol Dial
Transplant 1997; 12:1512-1515.
Shinzato T, Kobayakawa H, Maeda K. Comparison of Various
Treatment Modes in Terms of ß2-Microglobulin Removal: Hemodialysis,
Hemofiltration and Push/Pull HDF. Artificial Organs 1989; 13:66-70.
Thomson D. Conventional blood sampling versus on-line clearance
monitoring. EDTA/ERCA Journal 2004; XXXI:10-12.
Santoro A, Mancini E, Canova C et al. Thermal balance in convective
therapies. Nephrol Dial Transplant 2003; 18:vii41-vii45.
Stegmayr BG. Ultrafiltration and dry weight-what are the cardiovascular
effects ? Artif Organs 2003; 27:227-229.
Maggiore Q, Pizzarelli F, Santoro A et al. The effect of control of thermal
balance on vascular stability in hemodialysis patients: results of the
European randomized clinical trial. Am J Kidney Dis 2002; 40(2):280-290.
Schneditz D, Rosales L, Kaufman AM et al. Heat accumulation with
relative blood volume decrease. AM J Kidney Dis. 2002; 40:777-782.
Schneditz D. Temperature and thermal balance in hemodialysis. Semin
Dial. 2001; 14:357-364.
van der Sande FM, Kooman JP, Konings CJ et al. Thermal effects and
blood pressure response during postdilution hemodiafiltration and
hemodialysis: the effect of amount of replacement fluid and dialysate
temperature. J Am Soc Nephrol 2001; 12:1916-1920.
Shinaberger JH. Quantitation of dialysis: historical perspective. Semin
Dial. 2001; 14:238-245.
Tattersall J. Technology: tools or toys, is it economically feasible with
current reimbursement? The case in favor. Blood Purif 2001; 19:185-188.
Locatelli F, Colzani S, D’amico M et al. Dry weight and sodium
balance. Semin Nephrol 2001; 21:291-297.
Lim PS, Lee HP, Kho B et al. Evaluation of pre- and postdilutional on-
line hemodiafiltration adequate by partial dialysate quantification and on-
line urea monitor. Blood Purif 1999; 17:199-205.
Peter H. Increasing the safety of volumetric ultrafiltration control. EDTNA
ERCA 1999; 25:35-37, 42.
Locatelli F, Andrulli S, Di Filippo S et al. Effect of on-line conductivity
plasma ultrafiltrate kinetic modelling on cardiovascular stability of
hemodialysis patients. Kidney Int 1998; 53:1052-1060.
Canaud B, Bosc JY, Leblanc M et al. Evaluation of high-flux
hemodiafiltration efficiency using an on-line urea monitor. Am J Kidney
Dis 1998; 31:74-80.
Kawabata M, Kasuga S, Ogawa T et al. Peculiar blood volume profile
during hemodiafiltration therapy: of benefit to the hemodynamic stability in
patients? Clin Nephrol 1998; 50:333-334.
Navino C, Tetta C, Tessore V et al. Assessment of efficiency using on-
line urea kinetic modelling in hemodiafiltration. ASAIO 1998; 44:565-568.
Pedrini LA, Ponti R, Faranna P et al. Sodium modelling in
hemodiafiltration. Kidney Int 1991; 40:525-532.
46
®
8. Артериальное давление/
гемодинамическая стабильность
Donauer J, Schweiger C, Rumberger B, et al. Reduction of hypotensive
side effects during online-haemodiafiltration and low temperature
haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2003; 18(8):1616-22.
Alvarez-Lare MA, Martin-Malo A, Esinosa M et al. Blood pressure and
body water distribution in chronic renal failure patients. Nephrol Dial
Transplant 2001; 16:94-97.
Leunissen KM, Kooman JP, van der Sande FM et al. Hypotension and
ultrafiltration physiology in dialysis. Blood Purif 2000; 18:251-254.
Mailloux LU. Hypertension in the dialysis patient. Am J Kidney Dis 1999;
34:359-361.
Ozkahya M, Toz H, Unsal A et al. Treatment of hypertension in dialysis
patients by ultrafiltration: role of cardiac dilatation and time factor. Am J
Kidney Dis 1999; 34:218-221.
10. Приготовление заместительного
раствора в режием ONLINE:
преимущества сверхчистого диализата
Panichi V, Manca-Rizza G, Paoletti S, et al. Effects on inflammatory
and nutritional markers of haemodiafiltration with online regeneration
of ultrafiltrate (HFR) vs online haemodiafiltration: a cross-over
randomized multicentre trial. Nephrol Dial Transplant 2006;
21(3):756-62.
Nystrand R. On-line technique for producing substitution fluid in
haemodiafiltration and haemofiltration. EDTNA/ERCA Journal 2004;
Jan. – Mar.; 30(1):13-18.
Guth HJ, Gruska S, Kraatz G et al. On-line production of ultrapure
substitution fluid reduces TNF-alpha-IL-6 release in patients on
hemodiafiltration therapy. Int J Artif Organs 2003; 26:181-187.
Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Ultrapure dialysis fluid slows loss of
residual renal function in new dialysis patients. Nephrol Dial Transplant
2002; 17(10):1814-8.
van der Sande FM, Mulder AW, Hoorntje SJ et al. The hemodynamic Pedrini LA, De Cristofaro V, Pagliari B et al. Dialysate/Infusate
effect of different ultrafiltration rates in patients with cardiac failure and Composition and Infusion Mode in On-Line Hemodiafiltration. Contrib
patients without cardiac failure: comparison between isolated ultrafiltration Nephrol 2002; 137:1-6.
and ultrafiltration with dialysis. Clin Nephrol 1998; 50:301-308.
Takenaka T, Tsuchiya Y, Suzuki H. High-performance hemodiafiltration Canaud B, Bosc JY, Leray H et al. Microbiological purity of dialysate
and blood pressure stability. Nephron 1997; 75:30-35. for on-line substitution fluid preparation. Nephrol Dial Transplant 2000;
15:21-30.
Hendrikus W, van Kuijk M, Leunissen KML. Hemodynamic Stability
during Different Forms of Dialysis Therapy: A Pathogenetic Analysis.
Blood Purif 1996; 14:405-420.
Leunissen KM, Kooman JP, van Kuijk W et al. Preventing
haemodynamic instability in patients at risk for intra-dialytic hypotension.
Nephrol Dial Transplant 1996; 11:11-15.
Baldamus C, Ernst W, Frei U et al. Sympathetic and hemodynamic
response to volume removal during different forms of renal replacement
therapy. Nephron 1982; 31:324-332.
9. Кальция фосфат
Lornoy W, De Meester J, Becaus I, et al. Impact of convective flow on
phosphorus removal in maintenance hemodialysis patients; J Ren Nutr,
2006; 16(1), 47-5.
Vaslaki L, Karátson A, Vörös P et al. Can sterile and pyrogen-free
on-line substitution fluid be routinely delivered? A multicentric study on
the microbiological safety of on-line haemodiafiltration. Nephrol Dial
Transplant 2000; 15:74-78.
Canaud B, Bosc JY, Leray H et al. Microbiologic purity of dialysate:
rationale and technical aspects. Blood Purif 2000; 18:200-213.
Marinez de Francisco AL, Ghezzi PM, Brendolan A et al.
Hemodiafiltration with online regeneration of the ultrafiltrate. Kidney Int
Suppl 2000; 76:66-71.
de Francisco AL, Pinera C, Heras M et al. Hemodiafiltration with
on-line endogenous reinfusion. Blood Purif 2000; 18:231-236.
Weber C, Groetsch W, Schlotter S et al. Novel online infusate-assisted
dialysis system performs microbiologic safety. Artif Organs 2000;
24:323-328.
Leypoldt JK. Kinetics of ß2-Microglobulin and Phosphate during Lonnemann G. Assessment of the quality of dialysate. Nephrol Dial
Hemodialysis: Effects of Treatment Frequency and Duration. Seminars in Transplant 1998; 13:17-20.
Dialysis – Vol 18, No 5, 2005: 401-408.
Kursat S, Ozgur B, Alici T. Effect of ultrafiltration on blood pressure Pizzarelli F, Cerrai T, Dattolo P et al. Convective treatments with
variability in hemodialysis patients. Clin Nephrol 2003; 59:289-292. on-line production of replacement fluid: a clinical experience lasting 6
years. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:363-369.
Minutolo R, Bellizi V, Cioffi M et al. Post dialytic rebound of serum Cappelli G, Perrone S, Ciuffreda A. Water quality for on-line
phosphorous: pathogenetic and clinical insights. J Am Soc Nephrol 2002; haemodiafiltration. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:12-16.
13:1046-1054.
Zehnder C, Gutzwiller JP, Renggli K. Hemodiafiltration – a new
treatment option for hyperphosphatemia in hemodialysis patients. Clin
Nephrol 1999; 52:152-159.
Messa P, Gropuzzo M, Cleva M et al. Behaviour of phosphate removal
with different dialysis schedules. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:43-48.
Sato T, Koga N. Centralized on-line hemodiafiltration system utilizing
purified dialysis substitution fluid. Artif Organs 1998; 22:285-290.
Li X, Li M, Liu T et al. Hemofiltration or hemodiafiltration with on-line
production of substitution fluid: clinical observation of safety and
effectiveness. Chin Med J (Engl.) 1997; 110:520-525.
47
7 Литература
.
11. Воспаление и окислительный стресс
Ramirez R, Carracedo J, Merino A, et al. Microinflammation induces
endothelial damage in hemodialysis patients: the role of convective
transport. Kidney Int 2007; 72: 108-113.
Carracedo J, Merino A, Nogueras S et al. On-line hemodiafiltration
+
+
reduces the proinflammatory CD14 CD16 monocyte-derived dendritic
cells : a prospective, crossover study. J Am Soc Nephrol (2006);
17:2315-2321.
Tomo T, Matsuyama K, Masaru N. Effect of hemodiafiltration against
radical stress in the course of blood purification. Blood Purif 2004,
22 (suppl 2):72-77.
Kalousova M, Zima T, Tesar V et al. Advanced glycation end products
in clinical nephrology. Kidney Blood Press Res 2004; 27:18-28.
Schettler V, Wieland E, Methe H et al. Oxidative stress during dialysis:
effect on free radical scavenging enzyme (FRSE) activities and glutathione
(GSH) concentration in granulocytes. Nephrol Dial Transplant 1998;
13:2588-2593.
Goldberg IJ, Kaufman AM, Lavarias VA et al. High flux dialysis
membranes improve plasma lipoprotein profiles in patients with end-
stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 1996; 11:104-107.
Cardioprotective Haemodialysis /
Сердечно-сосудистые заболевания и хронические
заболевания почек
Ronco C, Bowry S, Tetta C. Dialysis Patients and Cardiovascular
Problems: Can technology help solve the complex equation? Blood Purif
2006; 24:39-45.
Lin CL, Huang CC, Yu CC, et al. Reduction of advanced glycation end Best P J M, Holmes D R. Chronic kidney disease as a cardiovascular
product levels by on-line hemodiafiltration in long-term hemodialysis risk factor. American Heart Journal 2003; 145 (3):383-386.
patients. Am J Kidney Dis 2003; 42(3):524-31.
Ward RA, Quseph R, McLeish KR. Effects of high-flux hemodialysis on Krane V, Wanner C. Cardiovascular disease and predisposing factors
oxidant stress. Kidney Int 2003; 63:353-359. in chronic renal failure. J Clin Basic Cardiol 2001; 4:97-100.
Gerdemann A, Bahner U, Vienken J et al. Plasma levels of advanced National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines
glycation end products during haemodialysis, haemodiafiltration and for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification.
haemofiltration: potential importance of dialysate quality. Nephrol Dial Executive Summary. Am J Kidney Dis 2002, 39 (2) Suppl 1,
Transplant (2002); 17:1045-1049. S17-S31.
Morena M, Cristol JP, Bosc JC et al. Convective and diffusive losses of Culleton B F, Hemmelgarn B R. Is chronic kidney disease a
vitamin C during haemodiafiltration session: a contributive factor to cardiovascular disease risk factor? Seminars in Dialysis 2003, 13 (2),
oxidative stress in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2002; 95-100.
17:422-427.
Tessitore N, Lapolla A, Arico CN et al. Hemodialysis techniques and
advanced glycation end products. Contrib Nephrol 2001; 131:33-39.
Schiffl H, Lang SM, Stratakis D, et al. Effects of ultrapure dialysis fluid
on nutritional status and inflammatory parameters. Nephrol Dial
Transplant 2001; 16(9):1863-9.
Panichi V, Migliori M, De Pietro S et al. C-reactive protein as a marker
of chronic inflammation in uremic patients. Blood Purif 2000; 18:183-190.
Kellum JA, Johnson JP, Kramer D et al. Diffusive vs. Convective therapy:
effects on mediators of inflammation patients with severe systemic
inflammatory response syndrome. Crit Care Med 1998; 26:1995-2000.
Biasioli S, Schiavon R. Homocysteine as a cardiovascular risk factor.
Blood Purif 2000; 18:177-182.
London G M. Cardiovascular disease in chronic renal failure:
pathophysiologic aspects. Seminars in Dialysis 2003, 16 (2), 85-94.
Coresh J, Astor B, Sarnak MJ. Evidence for increased cardiovascular
disease risk in patients with chronic kidney disease. Current Opinion in
Nephrology and Hypertension 2004, 13:73-81.
Mallamaci F, Scudo P, Tripepi G et al. Hyperhomocysteinemia as a
risk factor for AV-fistula thrombosis. J Nephrol 2002; 15:733.
Foley R N, Parfrey P S, Sarnak M J. Clinical epidemiology of
cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1998;
32 (5), Supplement 3, S112-S119.
Madore F. Uremia-related metabolic cardiac risk factors in chronic
kidney disease. Seminars in Dialysis 2003, 16 (2), 148-156.
Panichi V, Migliori M, De Pietro S et al. Plasma C-reactive protein in Сердечно-сосудистые заболевания при ХЗП:
hemodialysis patients: a cross sectional, longitudinal clinical survey. Blood эндотелиальная дисфункция
Purif 2000; 18:30-36.
Stenvinkel P, Heimburger O, Paultre, et al. Strong association between Gibbons G H, Dzau VJ. The emerging concept of vascular modelling.
malnutrition, inflammation and atherosclerosis in chronic renal failure. New Eng J Med 1994; 330(20) 1431-1438.
Kidney International 1999; 51:1899-1911.
Weber C, Stummvoll HK, Passon S et al. Monocyte activation and
humoral immune response to endotoxins in patients receiving on-line
hemodiafiltration therapy. Int J Artif Organs 1998; 21:335-340.
48
Kuvin JT, Karas RH. Clinical utility of endothelial function testing.
Circulation 2003; 107:3243-3247.
Lüscher, T. The endothelium and cardiovascular disease – a complex
relation. NEJM; 330 (15):1081-1083.
Jacobsen S H, Egberg N, Hylander B, Lundahl, J. Correlation between Stein G, Busch M, Müller A, et al. Are advance glycation end products
soluble markers of endothelial dysfunction in patients with renal failure. cardiovascular risk factors in patients with CRF? Am J Kidney Dis 2003;
Am J Nephrol 2002; 22:42-47. 41(S1):S52-S56.
Poredos P. Endothelial dysfunction in the pathogenesis of atherosclerosis. Druecke TB, Khao TN, Massy ZA, et al. Role of oxidised low-density
Int Angiol 2002; 21(2):109-116. lipoprotein in the atherosclerosis of uremia. Kid Int 2001; 59 (Suppl
78):S114-S119.
Landray MJ, Wheeler DC, Gregory YH et al. Inflammation, endothelial
dysfunction, and platelet activation in patients with chronic kidney
disease: the Chronic Renal Impairment In Birmingham (CRIB) Study. Am
J Kidney Dis 2004; 43:244-253.
Yildiz A, Oflaz H, Pusuroglou H. Left ventricular hypertrophy and
endothelial dysfunction in chronic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis
2003; 41:616-623.
Ward RA, McLeish KR. Oxidant stress in haemodialysis patients: what
are the determining factors? Artificial Organs 2003; 27(3):230-236.
Ward RA, Ouseph R, McLeish KR. Effects of high-flux hemodialysis on
oxidant stress. Kidney Int 2003; 63:353-359.
Нарушения питания
Воспаление
Mantovani A, Dejana E. Cytokines as communication signals between
leukocytes and endothelial cells. Immunology Today 1989; 10(11)
370-375.
Menon V, Wang X, Greene T et al. Relationship between C-reactive
protein, albumin and cardiovascular disease in patients with chronic
kidney disease. Am J Kidney Dis 2003; 42:44-52.
Ortega O, Rodriguez I, Gallar P, et al. Significance of high C-reactive
protein levels in pre-dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2002;
17:1105-1109.
Danielski M, Ikizler A, McMonagle E, et al. Linkage of hypoalbuminemia,
Inflammation, and oxidative stress in patients receiving maintenance
hemodialysis therapy. Am J Kidney Dis 2003; 42:286-294.
Don BR, Rosales LM, Levine NW, et al. Leptin is a negative acute
phase protein in chronic hemodialysis patients. Kidney Int 2001; 59:1114-
1120.
Hakim RM, Levin N. Malnutrition in haemodialysis patients. Am J Kidney
Dis 2000; 21:125-137.
Анемия
Wanner C, Metzger T. C-reactive protein a marker for all-cause and Bonomini M, Sirolli V. Uremic toxicity and anemia. J Nephrol 2003;
cardiovascular mortality in haemodialysis patients. Nephrol Dial 16:21-28.
Transplant 2002; 17[Suppl 8]:29-32.
Wanner C. C-reactive protein risk prediction: adding cardiac hypertrophy Pereira AA, Sarnak MJ. Anemia as a risk factor for cardiovascular
to the list. Am J Kid Dis 2002; 40:1340-1341. disease. Kidney Int 2003; 64(S87):S32-S39.
Koenig W, Torzewski J. C-reactive protein and atherosclerosis: Quo Eschbach JW. The anemia of chronic renal failure: pathophysiology and
vadis? Ital Heart J 2001; 2:801-803. the effect of recombinant erythropoietin. Kidney Int 1989; 35 134-148.
Окислительный стресс Radtke HW, Frei U, Erbes PM et al. Improving anemia by hemodialysis.
Effect on serum erythropoietin. Kidney Int 1980; 17:382-387.
Locatelli F, Canaud B, Eckardt KU, Stenvinkel P, Wanner C, Zocalli
C. Oxidative stress in endstage renal disease: an emerging threat to
patient outcome. Nephrol Dial Transplant 2003; 18:1272-1280.
Himmelfarb J, Stenvinkel P, Ikizler TA, Hakim RM. The elephant in
uremia: oxidant stress as a unifying concept for cardiovascular disease in
uremia. Kidney Int 2002; 62:1524-1538.
Berliner JA, Heinecke JW. The role of oxidised lipoproteins in
atherogenesis. Free Radic Biol Med 1996; 20:707-727.
Levine RL. Carbonyl modified proteins in cellular regulation, aging and
disease. Free Radic Biol Med 2002; 32:790-796.
Winearls CG, Oliver DO, Pippard MJ, et al. Effect of human
erythropoietin derived from recombinant DNA on the anaemia of patients
maintained by chronic haemodialysis. Lancet 1986; ii:1175-1178.
Bonomini M, Sirolli V, Settefrati N et al. Increased erythrocyte
phosphatidylserine exposure in chronic renal failure. J Am Soc Nephrol
1999; 10:1982-1990.
Bonomini M, Sirolli V, Gizzi F et al. Enhanced adherence of human
uremic erythrocytes to vascular endothelium: role of phosphatidylserine
exposure. Kidney Int 2002; 62:1358-1363.
Bonomini M, Ballone E, Stante S et al. Removal of uraemic plasma
factor(s) using different dialysis modalities reduces phosphatidylserine
exposure in red blood cells. Nephrol Dial Transplant 2004; 9:68-74.
Witko-Sarsat V, Gausson V, Nguyen A, et al. AOPP-induced activation
of human neutrophil and monocyte oxidative metabolism: a potential
target for N-acetylcysteine treatment in dialysis patients. Kid Int 2003;
64:82-91.
49
50
ГДФ ONLINE – мнения ведущих специалистов
Rosa Munoz
переносится
“ ГДФ ONLINE безопасна игемодиализ
лучше, чем традиционный
”
Haemodialysis International, 2006
8. Словарь терминов
КПИГ
AutoFlow (AF)
AutoSub
®
biBag
АД
МТК
МОК
C
КОЕ
ХЗП
®
ClearSurf
КМЛ
СРБ
ССЗ
®
DIASAFE plus
DN
DOPPS
ЭКК
EBPG
EcoFlow
ЭПО
ЗПТС
®
EuCliD
Hb
Hct
ГДФ
®
Helixone
ГФ
IEC (60601-1/60601-2)
МЕ/мл
K
ГЛЖ
Конечные продукты избыточного гликозилирования
Автоматическая оптимизированная адаптация
скорости потока диализата
Автоматические функции для обеспечения
индивидуализированного обмена жидкости
Мягкий пакет с сухим бикарбонатом натрия
(физиологический буфер)
Артериальное давление
Монитор температуры крови
Монитор объема крови
Концентрация
Колониеобразующая единица
Хроническое заболевание почек
Дезинфицирующее средство для очистки поверхностей
гемодиализного аппарата
Карбоксиметиллизин
C-реактивный белок
Сердечно-сосудистое заболевание
Фильтр оптимизированный для приготовления
сверхчистой диализирующей жидкости
Диализ двухигольным методом, при котором
используются две канюли, место сосудистого доступа
пунктируют в двух точках
Исследование по изучению методик и исхода гемодиализа
(Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study)
Экстракорпоральный кровяной контур
Европейские рекомендации по надлежащей практике
(European Best Practice Guidelines)
Минимальный ток диализата в ожидающем режиме
Erythropoetin
Эритропоэтин
Заболевание почек в терминальной стадии
Система обработки данных для контроля качества и оценки
эффективности работы
Гемоглобин
Гематокрит (доля клеток в общем объеме крови)
Гемодиафильтрация
Передовая высокопоточная мембрана на основе
полисульфона для диализаторов класса FX
Гемофильтрация
Стандарт Международной электротехнической комиссии
Международная единица / мл.
Клиренс (мочевины)
Гипертрофия левого желудочка
51
8. Словарь терминов
МDD
MIA
OCM
®
ONLINE
ГДФ ОNLINE
Polysulfone
QA
QB
QBeff
QD
QF
QSub
ООК
Rec
ОФП
ПЗТ
СДР
SN
SN-mode
®
Sporotal 100
tdialysis
TDMS
ТМД
Сенсорный экран
ОБ
Vмочевины
СЧДР
УФ
СУФ
Ut/V
Вирус ДКРС
52
Директива по медицинскому оборудованию
Синдром нарушений питания, атеросклероза и
воспаления – Malnutrition-Inflammation-Atherosclerosis
Монитор клиренса в режиме ONLINE
Методика, предусматривающая приготовление
растворов непосредственно во время процедуры
Гемодиафильтрация с приготовлением заместительного
раствора в режиме “онлайн”
Полимер для изготовления мембран для диализаторов
серий F и FX
Кровоток в точке доступа (кровоток в фистуле)
Скорость потока крови
Эффективный кровоток
Скорость потока диализата
Скорость потока фильтрата
Скорость потока замещающего раствора
Относительный объем крови
Рециркуляция
Остаточная функция почек
Почечнозаместительная терапия
Стандартный диализирующий раствор
Одноигольный диализ, используется одна канюля,
пункция производится в одной точке
Одноигольный режим диализа
Дезинфицирующее средство для очистки оборудования
для гемодиализа
Эффективное время диализа
Система управления данными процедуры для
накопления данных в режиме ONLINE
Трансмембранное давление
Экран монитора для ввода данных, реагирующий на
прикосновение
Общее содержание белка в плазме крови (г/дл)
Объем распределения мочевины
Сверхчистый диализирующий раствор
Ультрафильтрация
Скорость ультрафильтрации
Мера дозы гемодиализа
Вирус диарреи крупного рогатого скота
Мы подчеркиваем, что решение относительно выбора метода
лечения должен принимать нефролог с учетом индивидуальных
особенностей каждого пациента.
53
Представительство Fresenius Medical Care в России, ЗАО Фрезениус СП · 117630 Россия, Москва
ул. Воронцовские пруды, д.3 · Тел./Факс: (495) 936 2341 (42, 43), 789 6454 · E-mail: represent.fmc@fresenius.ru; marketing@fresenius.ru · WEB: www.fresenius.ru
Филиал в Санкт-Петербурге · Тел.: (812) 303-383\380-1739 · E-mail: renjin@fresenius.spb.ru
Филиал в Новосибирске. · Тел.: (383) 355-5871\355-4369 · E-mail:slvlad@online.nsk.ru
Филиал в Казани · Тел.: (843) 248-7612 · E-mail: lev.pavlov@freseniu.ru
Низкообъемная ГДФ
Обьем замещения
(л/час)
Рекомендуемый
размер иглы
Высокообъемная ГДФ
12 15 19 23 27
17G 16G 15G 15G 14G
17G 16G
200 250 300 350 > 400
FX 600 FX 600 FX 600/800 FX 800 FX 1000
Эффективная
скорость кровотока
(мл/мин.)
Тип диализатора
VUrea = 38 L, Hct = 35%, TP = 7,5 g/dL, Rec. = 5%, tdialysis = 240 min.
Гемодиафильтрация (ГДФ) ONLINE –
передовая терапевтическая методика
Результаты недавних исследований показывают, что ГДФ,
особенно при большом объеме замещения, повышает выжи-
ваемость пациентов, получающих диализную терапию.*
ГДФ позволяет уменьшить выраженность воспалительного
процесса и окислительный стресс, и таким образом устранить
дисфункцию эндотелия, которая часто наблюдается при уремии.
Кроме того, показано, что ГДФ способствует снижению кальция
фосфата, коррекции дислипидемии и повышению гемодина-
мической стабильности и контроля анемии.
•
•
Хороший сосудистый
доступ
Высокая скорость
кровотока
•
•
Фильтр высокой
проницаемости
Большой объем
замещения
1,2
1,00 1,03 0,93 0,65
См. P = 0,83 P = 0,68 P = 0,01
Низкопоточный Высокопоточ-
ГД ный ГД
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
Низкоэффектив- Высокоэффектив-
ная ГДФ
ная ГДФ
*Canaud B, Bragg-Gresham J, Marshall MR et al.
Mortality risk for patients receiving haemodiafiltration versus haemodialysis:
European results from the DOPPS. Kid Int (2006) 69, 2087-2093.
ГДФ ONLINE улучшает результат лечения пациентов, так как в
дополнение к эффективной элиминации токсинов эта методика
позволяет устранить факторы риска заболеваний сердечно-
сосудистой системы вследствие уремии.
Условия эффективной ГДФ ONLINE
ГДФ ONLINE обеспечивает эффективную элиминацию
широкого спектра уремических токсинов (включая “средние
молекулы”) за счет сочетания принципов конвекционного
и диффузионного удаления растворенных веществ.
comments powered by Disqus