Терапевт - главная ›› Желудочно-кишечные болезни ›› Хроническая диарея
Хроническая диарея
1 2 3 4 5 6 7
3 У больных с функциональной диареей объём стула небольшой (меньше 350 мл в день), кроме того диарея прекращается ночью.3
Анамнез при хронической диарее
Сбор анамнеза — вамый важный этап постановки диагноза. Важно понять, что пациенты имеют в виду, когда жалуются на диарею. У некоторых больных, например, может иметь место не диарея, а недержание кала на фоне калового завала.4
Объём стула, его консистенция и частота дефекаций помогает классифицировать диарею по трём вышеперечисленным категориям.
Необходимо собрать информацию о путешествиях. Путешествия в тропические страны расширяет список патологий в дифференциальном диагнозе, но ни в коем случае не исключает банальные причины диареи, например, понос с кровью, возникший после поездки в Африку может оказаться язвенным колитом, а не амёбной дизентерией.
Физикальный осмотр при хронической диарее
Физикальный осмотр предоставляет дополнительную информацию, помогающую установить причину диареи. Потеря веса и лимфаденопатия может указывать на хроническую инфекцию или злокачественный процесс. Поражения глаз (например, эписклерит или экзофтальм) встречается при воспалительных заболеваниях кишечника и гипертиреозе. Герпетиформный дераматит (зудящая пузырьковая сыпь) встречается у 15-25% больных со целиакией.5 Необходимо осмотреть кожу живота в поисках хирургических шрамов (хирургическая причины диареи), выслушать перистальтику (гиперперистальтика), пропальпировать живот в поисках участков болезненности (при воспалении и при инфекционных процессах), образований (опухоли), провести ректальное исследование и сделать тест кала на скрытую кровь. Анальные фистулы указывают на болезнь Крона. Аноскопия может выявить изъязвления слизистой прямой кишки и каловый завал.
Каловый завал — частая причина псевдодиареи или иначе — парадоксальной диареи, когда происходит утечка жидкой части стула вокруг калового завала.
Лабораторные исследования при хронической диарее
Лабораторные исследования при диарее должны включать клинический анализ крови, СОЭ, исследовании функции печени, уровень тиреоид-стимулирующего гормона и электролитов. Железо-дефицитная анемия может быть проявлением целиакии и требует дальнейшего обследования.6
Минимальные исследования стула должны включать исследование кала на наличие лейкоцитов и скрытую кровь.
Фекальный калпротектин — индикатор активности нейтрофилов является весьма полезным анализов в диагностике воспалительных заболеваний кишечника.
У больных, уже лежавших в стационаре и/или получавших антибиотики, необходимо проверить кал на токсины Clostriduim difficile.
При подозрении на злоупотребление слабительными проводят исследование кала на наличие слабительных (уровень натрия, калия, магния, фосфатов, сульфатов, фенолфталеина, бисакодила).7 Если есть симптомы мальабсорбции кал исследуют на наличие жира.
Каловый рН — быстрый и полезный анализ (если больной не принимает антибиотики). Если рН меньше 5.5, кислотность стула повышена, что встречается при непереносимости лактазы. Уровень электролитов в кале может помочь отличить секреторную диарею от осмотической.
Нередко врачи забывают про простые и недорогие тесты — рН и электролиты в кале, которые полезны в дифференицальной диагностике органической и функциональной диареи.8
Если больной ездил в тропики, показан посев кала с определением чувствительности к антибиотикам, исследование кала на яйца глист и паразитов, кал на антигены лямблий и криптоспоридий. При обычном исследовании кала на яйца глист и паразитов лямблий и криптоспоридий обычно не видят, криптоспоридии иногда находят при окраске кала на кислотоустойчивые организмы.
Нередко для постановки диагноза требуется сигмоидоскопия или колоноскопия. Микроскопический колит возможно диагностировать только с помощью биопсии толстой кишки.9
Если необходимо провести дифференциальный диагноз между секреторной и другими видами диарреи, проводят измерение объёма стула за 24 часа.
Диагностический подход при хронической диарее
Исключать и лечить все возможные причины хронической диарреи непрактично. В большинстве случаев гораздо рациональнее попытаться категоризировать диарею, чтобы сократить список диагнозов и уменьшить количество диагностических тестов и процедур.10
Сначала врач должен постараться определить, можно ли охарактеризовать диаррею как водянистую, жировую или воспалительную, а затем выбрать необходимые диагностические тесты из каждой категории. (рис. 11, 11).
Рис 1. Алгоритм диагностики хронической диарреи (нажмите, чтобы увеличить)
Эмпирическая терапия показана в тех случаях, когда возникает сильное подозрение на наличие какого-либо заболевания, или когда у врача ограничены диагностические возможности
1 2 3 4 5 6 7
comments powered by Disqus