Терапевт - главная ›› Желудочно-кишечные болезни ›› Хроническая диарея
Хроническая диарея
1 2 3 4 5 6 7
Следует исключить наличие жизнеугрожающих заболеваний.
Пробный курс метронидазола при мальабсорбционной диарее путешественника может излечить возможный лямблиоз. При мальбсобрции, вызванной желчными кислотами, поможет эмпирический курс желчекислых резинов.1 Если используется эмпирическая терапия, пациент должен некоторое время наблюдаться, потому что улучшения может не наступить, или оно может оказаться временным, и за ним последует новое обострение.
Основные причины хронической диареи
Синдром раздражённой кишки (функциональная диаррея)
В развитых странах синдром раздражённой кишки является самой распространённой причиной функциональной диареи. Синдром раздражённой кишки проявляется схваткообразной болью в животе, сопровождаемой изменениями в частоте дефекаций — либо поносами, либо запорами. Обычно диарея носит водянистый характер, возникает только во время бодрствования, часто появляется после еды. Дискомфорт проходит после дефекации, у половины больных в стуле появляется слизь.12 Женщины болеют вдвое чаще мужчин.
Симптомы тревоги — ночная диарея, прогрессирование боли, потеря веса и кровь в стуле. В таких случаях надо искать другой диагноз.
Синдром раздраженной кишки обостряется после эмоционального стресса и после еды, иногда — после перенесённой инфекции.
Симптомы синдрома раздраженной кишки, возникшие после перенесённой диареи путешественников (постинфекционный СРК) могут персистировать в течение месяцев, лабораторных отклонений при этом не наблюдается.13
В диагностике синдрома раздраженной кишки используют два набора диагностических критериев: Маннинги и римские критерии III (табл. 2).12, 14 Синдром раздражённой кишки обычно является диагнозом исключения, но у молодых здоровых пациентов, соотвествующих критериям Рим III, при наличии улучшения на приём клетчатки, на упражнения и диетические мероприятия, обширный диагностический поиск не показан. Проводится скриннинг на целиакию и железодефицитную анемию, но рутинное проведение колоноскопии не является оправданным при отсутствии «симптомов тревоги».15
Скриннинг на целиакию показан из-за того, что у больных с синдромом раздраженной кишки целиакия встречается в 4 раза чаще, чем в популяции.16 Все лабораторные показатели у больных с синдромом раздраженной кишки находятся в нормальных пределах.
Диагностические критерии синдрома раздражённой кишки
|
Критерии Маннинга |
|
|
Начало боли связано с учащением дефекаций |
|
|
Начало боли связано с появлением более жидкого стулу |
|
|
Боль проходит после дефекации |
|
|
Заметное вздутие животе |
|
|
Чувство неполного опорожнения кишечника после не менее чем 25% дефекаций |
|
|
Диарея со слизью более 25% дефекаций |
|
|
Римские критерии III |
|
|
Рецидивирующая боль в животе или дискомфорт и значимое изменение в частоте и консистенции стула по крайней мере в течение 6 месяцев, причём симптомы проявляются в течение не менее 3х дней в месяц в течение 3х месяцев. Также должны присуствовать два или более из нижеперечисленных признаков: |
|
|
|
Боль уменьшается после дефекации |
|
|
Начало боли связано с изменением частоты дефекаций |
|
|
Начало боли связано с изменением консистенции стула |
Информация из источников 12 и 14
Воспалительные заболевания кишечника
К воспалительным заболеваниям кишечника относят неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. При этих состояниях в стуле обнаруживается кровь и гной, дебют заболевания обычно случается между 15 и 40 годами жизни. На ранних стадиях воспалительные заболевания кишечника иногда принимают за синдром раздраженной кишки, но с течением времени происходит неизбежное прогрессирование симптомов.
Ранний язвенный колит, дистальный колит и проктит вызывают эпизоды кишечного кровотечения, диарею, боль и тенезмы. Умеренный (левосторонний) и тяжелый (тотальный) колиты сопровождаются кровавым поносом, потерей веса, лихорадкой и анемией.
Болезнь Крона обычно вызывает илеит, но в дальнейшем может поражать весь желудочно-кишечный тракт. На ранних стадиях симптомы могут быть слабовыраженными, что мешает ранней диагностике. Обычно больные жалуются на боли в животе, диарею, повышение температуры и образование перианальных свищей.
Анализ кала на скрытую кровь часто положительный, но видимая глазу кровь в стуле встречается редко. Для диагностики воспалительных заболеваний кишечника требуется выполнение колоноскопии. Показаны также лабораторные исследования: клинический анализ крови, лейкоциты в кале, СОЭ, уровень фекального калпротектина. 17
Повышение уровня фекального калпротектина в последнее время всё чаще используется как надежный тест, позволяющий отличить воспалительное заболевание кишечника от синдрома раздражённой кишки, после того, как диагноз воспалительного заболевания кишечника установлен, уровень фекального калпротектина используется для мониторинга активности болезни.17
Уровень фекального калпротектина показывает активность лейкоцитов в кале. Образец стула пациенты могут собирать и дома, поэтому что калпротектин остаётся стабильным до 7 дней при комнатной температуре. У взрослых калпротектин обладет 93% чувствительностью и 96% специфичностью в диагностике воспалительных заболеваний кишечника, у детей и подростков специфичность ниже — 76%.18 В диагностике воспалительных заболеваний кишечника рутинное исследование уровня калпротектина потенциально приводит к снижению использование колоноскопии на 67%, потому что колоноскопия показано только тем пациентам, у кого уровень калпротектина повышен (рис. 2).18
Микроскопический колит (секреторная диаррея)
Микроскопический колит вызывает перемежающуюся секреторную диаррею. Чаще болеют пожилые, однако могут микроскопический колит может встречаться в любом возрасте.19 У пожилого больного с персистирующей, часто ночной диареей, не исчезающей при голодании следует исключить микроскопический колит. Считается, что он встречается довольно часто — до 10% всех случаев хронической диареи.20 Причина его неизвестна, однако есть свидетельства, что использование НПВС в течение более 6 месяцев увеличивает риск его развития.21 Несмотря на имеющуюся микроскопическую картину воспаления, системных симптомов у больных нет, в стуле отсутствует кровь и лейкоциты. Колоноскопия соотвествует норме, и только биопсия поперечно-ободочной кишки подтверждает диагноз. Характерны две гистологические картины: лимфоцитарный колит (лимфоцитарное инфильтрирование lamina propria) и коллагенозный колит (субэндотелиальный коллегановый слой утолщен более 10 мм).10
Мальабсорбционная диарея (жировая)
Мальабсорбционная и мальдигестивная диарея возникают при нарушении соотвественно всасывания или переваривания питательных веществ. Целиакия (глютеновая энтеропатия), интестинальный анастомоз, мезентериальная ишемия, разрастание бактериальной флоры в тонком кишечнике, болезнь Випля, лямблиоз — все эти заболевания приводят к нарушению всасывания. Отсутствие панкреатических ферментов и желчных кислот привот к нарушению переваривания.
Классическая клиническая картина — вздутие живота, потеря веса и отхождение большого количества зловонного, бледного жирного кала, не тонущего в воде
1 2 3 4 5 6 7
comments powered by Disqus