Терапевт - главная ›› Желудочно-кишечные болезни ›› Хроническая диарея

Хроническая диарея

Твитнуть


1 2 3 4 5 6 7 

Целиакия или спру вызывает нарушение всасывания в тонком кишечнике, причина целиакии — нарушение переваривания глютена у генетически предрасположенных к этому пациентов, чаще встречается у европейцев. Считается, что у большинства больных целиакией диагноз так никода и не устанавливается.²²

Несмотря на то, что основной механизм диареи при целиакии — мальабсорбция, часто диарея на начальных этапах носит водянистый характер, поэтому таким больным часто ошибочно диагностируют воспалительное заболевание кишечника. Классическая клиническая картина целиакии (в реальности редко встречающаяся) — хроническая слабость, железодефицитная анемия и потеря веса.²² В США целиакией болеют более 2 миллионов человек, то есть один из 133, если целиакией болеет ближайший родственник, вероятност заболеть повышается до 1 из 22.²³

Для постановки диагноза целиакии требуется высокая настороженность. Первый этап диагностики — целиакическая панель (IgA антиглиадиновые, антиэндомизиальные и антитканевые трансглютамазные антитела), для подтверждения диагноза выполняют биопсию двенадцатипёрстной кишки.²⁴ IgA к эндомизию и антитканевые трансглютаминазные антитела имеют большую диагностическую точность, по сравнению с IgA антиглиадиновыми антителами.²²

В последнее время появился более точный тест второго поколения на IgA антиглиадиновые антитела — анализ на деаминированный глиадин пептидные антитела, однако он пока ещё малодоступен.²⁵

Следует отметить, что безглютеновая диета, дефицит IgA и возраст до двух лет могут послужить причиной получения ложно-отрицательных результатов.²²

Целиакию следует исключать у всех больных с необъяснённой хронической диареей, воспалительными заболеваниями кишечника, с хронической слабостью, потерей веса, бесплодием и повышением трансаминаз. При наличии соотвествующих симптомов у больных с диабетом 1-го типа и у больных с патологией щитовидной железы также проводят скриннинг, потому что эти состояния могу предрасполагать к развитию целиакии.⁶ Пациентам с семейным анамнезом целиакии при отсуствии жалоб скриннинг проводят только по желанию самих пациентов.⁶

Хронические инфекции

Большая часть микробных воспалений желудочно-кишечного тракта вызывают кратковременную диарею, однако если инфекция персистирует, диарея становится хронической и обычно носит воспалительный (инвазиные бактерии и паразиты) или мальабсорбционный (лямблиоз) характер. Важен анамнез зарубежных поездок и применения антибиотиков.

Среди распростанённых бактерий, вызывающих диарею следующие: Aeromonas, Campylobacter, C. difficile, Plesiomonas, Yersinia.

Паразиты: Cryptosporidium, Cyclospora, Entamoeba, Giardia, Microsporida, Strongyloides.

Часто встречается Giardia Lamblia, лучший диагностический тест для неё — анализ стула на лямблиозный антиген.¹

Диарея Браинерд - эпизодическая форма долготекущей секреторной диареи, встречающейся при употреблении непастеризованного молока или контаминированной воды. Инфекционный агент, её вызывающий до сих пор не идентифицирован.²⁶

Бактерия C. difficile вызывает псевдомембранозный колит и является частой причиной внутрибольничной диареи. Эта грам-положительная анаэробная палочка легко распространяется с помощью спор и быстро колонизирует толстую кишку на фоне применения антибиотиков. Часто в предшествующие три месяца у больных в анамнезе отмечается приём фторхинолонов, клиндамицина, пеницилинов и цефалоспоринов.²⁷ Примерно 3% здоровых взрослых являются бессимптомными носителями C. difficile, в больнице носителями являются до 40% госпитализированных больных.²⁸ Факторами риска являются применение ингибиторов протонной помпы и воспалительные заболевания кишечника в анамнезе. Клинические проявления чаще встречаются у ослабленных и пожилых пациентов.²⁷

Недавно выделенный гипервирулентный штам C. difficile (NAP1/BI/027) продуцирует не только обычные токсины А и В, но и бинарный токсин.²⁷ Клиническая картина характеризуется тяжёлой водянистой диареей, частое осложнение — токсический мегаколон. Лучший тест на C. difficile — анализ стула на цитотоксин. Если в стуле найден цитотоксин, колоноскопия не обязательна.

Лекарственная диарея

Некоторые лекарства могут напрямую вызывать диарею: слабительные, антациды, ингибиторы протонной помпы, антинеопластические препараты и др. (табл. 3.2). Частые причины — слабительные и антациды. Диарея может быть осмотической (препараты магния, фосфаты, сульфаты, сорбитол) и секреторной (стимулирующие слабительные). При отмене препарата, диарея исчезает.

Лекарства, вызывающие диарею

Осмотические

Цитраты, фосфаты, сульфаты

Магниевые антациды и слабительные

Сахаросодержацие спирты (напр., маннитол, сорбитол, ксилитол)

Секреторные

Антиаритмики (напр., квинин)

Антибиотики (напр., амоксициллин/клавуланат (Аугментин))

Антинеопластические препараты

Бигуаниды

Кальцитонин

Сердечные гликозиды (напр., дигиталис)

Колхицин

Нестероидные противоспалительные препараты (также могут играть роль в развитии микроскопического колита)

Простагландины (напр., мизопростол (Цитотек))

Тиклопидин

Препараты, усиливающие моторику

Макролиды (напр., эритромицин)

Метоклопрамид (Церукал)

Стимулирующие слабительные s (напр., бисакодил (Дюколакс), сенна)

Мальбсорбция

Акарбоза (Прекоза) - вызывает мальабсорбцию карбогидратов

Аминогликозиды

Орлистат (Ксеникал) - вызывает мальабсорбцию жиров

Препараты щитовидной железы

Тиклопидин

Псевдомембранозный колит (Clostridium difficile)

Антибиотики (напр., амоксициллин, цефалоспорины, клиндамицин, фторхинолоны)

Антинеопластические препараты

Иммуносупрессанты

Информация из источника₂

Эндокринная и другие виды диареи (секреторная и гиперперистальтичекая)

Эндокринные причины хронической секреторной диареи включают в себя болезно Аддисона, карциноидные опухоли, випомы, гастриномы (синдром Золлингера-Эллисона) и мастоцитоз. Гипертиреоидизм усиливает перистальтику. При подозрении на эти заболевания проверяют уровень пептидов в сыворотке (гастрин, кальцитонин, вазоактивного интестинального пептида).¹ Неопластическая диарея встречается при карциноме кшики, ворсинчатой аденоме и лимфоме. Частые причины хронической диареи перечислены в таблице 4.

Частые причины хронической диареи

Диагноз	Клиническая картина	Анализы
Целиакия	Хроническая мальабсорбционная диарея, слабость, железо-дефицитная анемия, потеря веса, герпетиформный дерматит, целиакия у родственников	IgA антиэндомизиевые антитела антитела к тканевой трансглютаминазе, биопсия двенадцатипёрстной кишки - золотой стандарт
Инфекция Clostridium difficile	Часто тяжёлая воспалительная диарея с потерей веса	Лейкоциты в кале, обнаружение токсинов А и В в кале, обнаружение псевдомембран при сигмоидоскопии
	Недавнее применение антибиотиков, симптомы колита, лихорадка
	Может не прекратиться при отмене антибиотиков
Диарея, вызванная антибиотиками	Осмотическая (напр., магний, фосфаты, сульфаты, сорбитол), гиперперистальтика (стимулирующие слабительные), мальабсорбция (напр., акарбоза (Прекоза), орлистат (Ксеникал))	Отмена препарата, в непонятных случаях всегда рассматривать злоупотребление слабительными
Эндокринная диарея	Секреторная диарея или ускорение перистальтики (гипертиреоз)	Уровень тиреоид-стимулирующего гормона, концентрация пептидов в сыворотке крови, уровень гистамина в моче
Лямблиоз	Повышенное газообразование, стеаторрея (за счёт мальабсорбции)	Анализ на антиген лямблии в стуле
Инфекционные энтерит и колит (не связанный с C. difficile) бактериальный гастроэнтерит, вирусный гастроэнтерит, амёбная дизентерия	Воспалительная диарея, тошнота, рвота, лихорадка, боль в животе	Лейкоциты в кале, ускорение СОЭ Посев и микроскопия кала
	Путешествия в анамнезе, походы, контакты с инфекционными больными, посещение детского сада, дневного стационара и т.д 1 2 3 4 5 6 7  comments powered by Disqus Copyright 2009 Эл.почта: info@moscowdoctor.ru