Терапевт - главная ›› Гематология ›› Железодефицитная анемия - лечение и диагностика

Железодефицитная анемия - лечение и диагностика

Твитнуть

MATTHEW W. SHORT, LTC, MC, USA, and JASON E. DOMAGALSKI, MAJ, MC, USA, Madigan Healthcare System, Tacoma, Washington
Am Fam Physician. 2013 Jan 15;87(2):98-104.

Железодефицитная анемия - коротко

Железодефицитная анемия - самое распространённое заболевание, вызванное неправильным питанием, половина случаев анемии являются железодефицитными. Диагноз железодефицитной анемии подтверждается обнаружением низкого запаса железа и снижением гемоглобина ниже двух стандартных девиаций. Следует проводить скрининг железодефицитных анемий среди беременных женщин и детей в возрасте 1 год. В начале обследования допустимо дать препараты железа, при отсутствии ответа проводят дополнительную диагностику. Скриннинг мужчин и женщин после менопаузы не проводят, но при обнаружении железодефицитной анемии в этих группах пациентов, требуется выполнение эндоскопии для исключения желудочно-кишечного кровотечения. При обнаружении причины анемии начинают лечение причины, одновременно для восполнения запасов железа назначают его препараты перорально. Парентерально препараты железа назначают, если пациент не переносит пероральные формы, или если нарушено всасывание из ЖКТ.

Железодефицитная анемия представляет из себя снижение продукции эритроцитов из-за низких запасов железа в организме. Железодефицитная анемия - самое распространённое заболевание, вызванное неправильным питанием, половина случаев анемии являются железодефицитными. ^1,2 Причинами дефицита железа могут быть неадекватное его поступление с пищей, повышенное его потребление организмом и потери железа.³

Рекомендации для практики

яКлиническая рекомендация	Сила рекомендации	Ссылки
Измерение уровня ферритина - самый точный тест для диагностики железодефицитной анемии	C	6, 7
Следует проводить скриннинг всех беременных женщин на железодефицитную анемию	C	4, 11, 14
Следует проводить скриннинг всех взрослых мужчин и женщин после менопаузы с железодефицитной анемией на наличие злокачественных новообразований ЖКТ.	C	18, 26, 27
Следует проводить скриннинг всех взрослых с железодефицитной анемией на целиакию с помощью анализов крови.	C	18

 

Диагностика железодефицитной анемии

Диагноз железодефицитной анемии требует лабораторного подтверждения - снижение гемоглобина на две стандартные девиации ниже возрастной и половой нормы (табл. 1)⁵ и снижение запасов железа. ⁴

Табл. 1. Возрастные вариации уровня гемоглобина среднего объёма эритроцитов.

Возраст	Уровень гемоглобина г/л		MCV (мкм*)
	Средний	Диагностический для анемии	Средний	Диагностический для микроцитоза
3-6 месяцеы	115	95	91	74
6 месяцев - 2 года	120	105	78	70
2 - 6 лет	12.5 (125)	115	81	75
6 - 12 лет	13.5 (135)	115	86	77
12 - 18 лет (девочки)	14.0 (140)	120	90	78
12 -18 лет (мальчики)	14.5 (145)	130	88	78
20 - 59 лет (белые мужчины)	-	137	90	80
60 и старше (белые мужчины)	-	132	90	80
20 лет и старше (белые женщины)	-	122	90	80
20 - 59 лет (негры)	-	129	90	80
60 лет и старше (негры)	-	127	90	80
20 лет и старше (негритянки)	-	115	90	80

* - MVC - mean corpuscular volume - средний объём эритроцитов

В стандартном общем анализе крови геманализатор считает средний объём эритроцитов. С одной стороны, железодефицитная анемия - самая распространённая микроцитарная анемия, но с другой стороны, нормоцитоз встречается у 40% больных с железодефицитной анемией.²  Во всех случаях анемии кроме макроцитоза с MCV больше 95 мкм следует исключать дефицит железа. Указанное пороговое значение макроцитоза имеет чувствительность 97.6%.⁶ Другими причинами микроцитоза могут быть хронические воспалительные заболевания, отравление свинцом, талассемия, сидеробластная анемия.¹

Диагностический подход при анемии показан на рис. 1.^6-11 У больных с анемией и MVC меньше 95 мкм следует определить уровень ферритина. Уровень ферритна отражает запас железа в организме и является самым точным анализом для диагностики железодефицитной анемии. ⁷  Диагностическим для железодефицитной анемии является уровень ферритина меньше 15 нг/мл (33.70 пкмоль/л), однако если считать диагностическим уровень 30 нг/мл (67.41 пкмоль/л), чувствительность теста повышается с 25 до 92%, а специфичность остаётся высокой - 98%.^{8, 12} Ферритин также является белком острой фазы и может быть повышен у больных с инфекцией или с хроническим воспалением. У пациентов с хроническим воспалением при уровне ферритина ниже 50 нг/мл (112.35 пкмоль/л) вероятна железодефицитная анемия.⁷ Уровень ферритина выше 100 нг/мл (224.7 пкмоль/л) практически исключает железодефицитную анемию ^{9, 10}

Рис. 1 Алгоритм диагностики железодефицитной анемии ^{2, 6-11}

Кликните для увеличения

У больных без воспалительного процесса, и у которых ферритин находится в ‘серой‘ зоне (31-99 нг/мл или 69.66-222.45 пкмоль/л) для уточнения статуса обмена железа используют дополнительные анализы. При дефиците железа характерны снижение сывороточного железа, снижение насыщения трансферрина и повышение железосвязывающей способности сыворотки.² Если даже после этих тестов диагноз остаётся неясным, выполняют биопсию костного мозга, измеряют уровень растворимых рецепторов к трансферрину и уровень протопорфирина эритроцитов.² Уровень растворимых рецепторов к трансферррину является непрямым показателем интенсивности эритропоэза, у больных с железодефицитной анемией он повышен.⁸ При воспалении уровень растворимых рецепторов к трансферрину не повышается, поэтому этот тест особенно ценен у больных с хроническим воспалением, помогая отличить анемию хронического воспаления от железодефицитной.¹² Протопорфирин эритроцитов является прекурсором гема, поэтому при отсутствии адекватных запасов железа он накапливается.¹¹ Если все другие тесты не позволяют поставить диагноз, а подозрение на железодефицитную анемию остаётся, отсутствие окрашиваемого железа при биопсии костного мозга является диагностическим стандартом.²

Скриннинг на железодефицитную анемию

Мужчины и женщины после менопаузы

Мужчины и женщины после менопаузы, не имеющие жалоб и симптомов желензодефицитной анемии, в скриннинге не нуждаются. Если у пациентов из вышеуказанных групп есть жалобы или симптомы, указывающие на анемию, и железодефицитная анемия подтверждается лабораторно, проводится полное обследование.¹³

Беременные женщины

В настоящее время рекомендуется скрининг на железодефицитную анемию всех беременных женщин даже при отсутствии симптомов и жалоб.^4,11,14 Диагноз анемии ставится при снижении гемоглобина ниже 110 г/л в первом и третьем триместре и ниже 105 г/л во втором триместре.¹⁶ Снижение материнского гемоглобина ниже 60г/л увеличивает риск неблагоприятного исхода для ребёнка, включая смерть.¹⁵

Дети

Американская академия педиатрии рекомендует скриннинг уровня гемоглобина и выявление факторов риска железодефицитной анемии у всех детей в возрасте 1 год.¹⁶ Факторы риска включают: низкий вес при рождении, недоношенность, воздействие свинца, исключительно грудное вскармливание после четырёх месяцев, использование смесей без добавок железа.¹⁶ Центр по контролю за заболеваниями рекомендует проведение обязательного скриннинга детей в недавно иммигрировавших семьях и в семьях с низким доходом в 9-12 месяцев, также желательно проводить скриннинг недоношенных детей и детей с низким весом при рождении до шестимесячного возраста, если они не получают обогащенную железом смесь.¹⁴ U.S. Preventive Services Task Force считает, что свидетельств о необходимости скриннинга детей с шести до двенадцати месячного возраста недостаточно, даже если эти дети не получают обогащенную железом смесь, и не даёт рекомендаций для других возрастов.⁴ Мета-анализ показал, что позднее (до двух минут) пережатие пуповины снижает риск истощения запасов железа до шестимесячного возраста.¹⁷ Для того чтобы рекомендовать позднее пережатие пуповины в широкой практике, требуется проведение больших рандомизированных исследований исхода этой процедуры для матери.

Причины возникновения железодефицитой анемии

После обнаружения железодефицитной анемии, требуется установить её причину. Причины можно подразделить на неадекватное поступление, повышенное потребление, снижение абсорбции и повышенные потери железа (табл. 2) ^5,7,18,19

Табл. 2 Этиология железодефицитной анемии

Этиология	Распространённость (%)
Патологическое маточное кровотечение	20 to 30
Долгосрочное использование аспирина и других НПВС	10 to 15
Карцинома толстой кишки	5 to 10
Ангиодисплазия	5
Донорство крови	5
Карцинома желудка	5
Язвенная болезнь 4	5
Целиакия	4 to 6
Гастрэктомия	< 5
Инфекция Helicobacter pylori	< 5
Эзофагит	2 to 4
Карцинома пищевода	1 to 2
Сосудистая эктазия антрального отдела желудка	1 to 2
Опухоли тонкой кишки	1 to 2
Гематурия	1
Ампуллярная карцинома	< 1
Разрастание бактерий в ЖКТ	< 1
Язва в большой хиатальной грыже	< 1
Носовые кровотечения	< 1
Резекция тонкой кишки	< 1

Информация из ^{5, 7, 18,19}.

Лечение железом

Женщинам в пременопазе, у которых нет патологического маточного кровотечения, можно назначить пробный курс терапии железом. Также современные руководства рекомендуют эмпирическое лечение железодефицитной анемии у детей до двух лет и у беременных женщин, но если после одного месяца терапии у детей гемоглобин не поднимается на 10 г/л, не поднимается ни на сколько у беременных женщин, показано дальнейшее обследование ^{4, 5, 16} У беременных женщин причиной неэффективности лечения может быть пропуск приёма лекарств или его плохая переносимость, в таких случаях показана парентеральная терапия.¹⁵

Диагностический алгоритм при железодефицитной анемии

Диагностика начинается с тщательного сбора анамнеза и подробного осмотра. Анамнез фокусируется на потенциальных причинах дефицита железа: следует задать вопросы о диете, поинтересоваться наличием симптомов, связанных с ЖКТ, наличием pica и пагофагии (компульсивная тяга есть лёд), были ли кровотечения (носовые, меноррагии, мелена, гематурия, гематоемезис), были ли операции (наложение обходного анастомоза желудка), есть ли семейный анамнез желудочно-кишечной онкологии. У больных с железодефицитной анемией при осмотре часто не выявляется никакой патологии. Дальнейшая диагностика должна основываться на факторах риска (рис. 2).^{10, 15, 17-21}

Рис. 2 Диагностический алгоритм при железодефицитной анемии ^{10, 15, 17-21}

Женщины до менопаузы

Частой причиной железодефицитной анемии в этой группе пациенток являются обильные месячные, однако в 6-30% случаев источником кровопотери является ЖКТ (особенно эрозии желудка или пищевода).^{20, 22, 23} Если гинекологические обследование не обнаруживает патологии, и пациентка не отвечает на терапию железом, показано проведение эндоскопии для исключения желудочно-кишечного источника кровопотери.^{20, 22, 23} Избыточное или нерегулярные месячные беспокоят 9-14% и могут быть причиной железодефицитной анемии различной степени тяжести.²⁴ Причинами нарушений менструального цикла могут быть заболевания щитовидной железы, неконтролируемый сахарный диабет, синдром поликистозных яичников, коагулопатии, миомы, гиперплазия эндометрия, гмперпролактинемия, применение противопсихотических и противоэпилептических препаратов. Начальное обследование должно включать в себя сбор анамнеза, физикальный осмотр, тест на беременность и уровень тиреоидстимулирующего гормона в сыворотке. У женщин старше 35 лет, и у более молодых с нескомпенсированным воздействием эстрогенов в анамнезе, у женщин старше 35 лет с подозрением на ановуляторное кровотечение, у женщин с патологическим маточным кровотечением, не отвечающим на консервативное лечение, должна быть выполнена биопсия эндометрия.²

Мужчины и женщины после менопаузы

У мужчин и женщин после менопаузы следует исключить желудочнокишечный источник кровотечения. В современных рекомендациях поддерживается назначение гастроскопии и колоноскопии, но не указывается в каком порядке их выполнять, и повторять ли эти процедуры, если источник кровотечения не найден в первого раза.¹⁸ Обнаружение патологии и в верхних и в нижних отделах ЖКТ встречается редко - в 1-9% случаев.¹⁸ Однако в одном исследовании было показано, что у 12.2% больных с целиакией и железодефицитной анемией был обнаружен второй источник анемии, включая три случая рака толстой кишки.²⁶  Исследование больных с железодефицитной анемией неясной этиологии в рамках первичного приёма показало, что в 11% случаев был впервые выявлен рак ЖКТ.²⁷  Кроме того, когортное исследование показало, что у 6% пациентов старше 50 лет и у 9% пациентов старше 65 лет в пределах двух лет с момента обнаружения железодефицитной анемии будет обнаружено злокачественное образование ЖКТ. Также у всех взрослых, обращающихся с железодефицитной анемией следует проверить сыворотку на наличие маркеров целиакии. Если получены положительные результаты анализов крови на целиакию, выполняют гастроскопию с биопсией из двенадцатиперстной кишки для подтверждения целиакии и исключения других диагнозов.²⁹

У больных, которым биопсия противопоказана, в качестве метода скриннинга может оказаться достаточным выполнение рентгенологических исследований. Чувствительность КТ-колонографии для обнаружения образований больше 1 см превышает 90%.⁷ Ирригоскопия менее диагностически ценна, её можно использовать, когда нет возможности выполнить колоноскопию или КТ-колонографию.

Если при первой гастроколоноскопии патология не обнаруживается, а железодефицитная анемия не отвечает на лечение, возможно повторное выполнение гастроколоноскопии. При эндоскопии не всегда удаётся обнаружить патологию с первого раза (например, в большой хиатальной грыже не всегда замечают эрозии слизистой, неадекватная визуализация при плохой подготовке к колоноскопии, неадекватная биопсия подозрительного образования.¹³ Колоноскопия не обнаруживает до 5% опухолей.¹³

Обычно обследование тонкой кишки не требуется, за исключением случаев, неадекватного ответа на лечение железом, зависимости больного от переливаний крови, при положительных тестах кала на скрытую кровь, что может указывать на тонкокишечный источник кровотечения, если источник не был найден при первичной и повторной гастроколоноскопии.³⁰ В таких случаях рассматривают дополнительной обследование с помощью капсульной эндоскопии.³⁰ Энтероскопию применяют для визуализации проксимальной части тощей кишки, она показана, если при капсульной эндоскопии в проксимальной части тощей кишки обнаруживается патология, которую можно лечить с помощью энтероскопии, или которая требует биопсии. Энтероскопия является диагностическим методом второй линии из-за необходимости глубокой седации и большой длительности процедуры.¹³ Также может рассматриваться МРТ энтероклизис, КТ энтерография, рентгенография с барием, но все эти методы имеют ограниченное применение, потому что большая часть патологических образований тонкой кишки вовлекают только слизистую и имеют плоскую форму.⁷

Лечение железодефицитой анемии

Лечение основного заболевания

Пациенты, у которых основное заболевание является причиной причиной железодефицитной анемии, должны быть направлены к узкому специалисту (напр., к гинекологу или гастроэнтерологу).

Пероральное лечение препаратами железа

Терапевтическая доза железа для взрослых составляет 120 мг в день в течение трёх месяцев, для детей доза 3 мг/кг/день, максимально до 60 мг в день. Повышение гемоглобина на 10 г/л после месяца терапии говорит об адекватном ответе и подтверждает диагноз.¹⁶ У взрослых лечение продолжается в течение трёх месяцев после коррекции анемии для восполнения запасов железа⁷ (рис. 3).^{6, 28, 31}

Рис. 3 Алгоритм лечения железодефицитной анемии

Иногда препятствием для успешного лечения становится непереносимость пероральных форм железа из-за развития дискомфорта в эпигастрии, тошноты, диареи или поносов. Выраженность этих побочных эффектов можно снизить, если принимать железо с едой, но тогда его всасывание снижается на 40%.¹ Также всасывание железа, поступающего в лекарственной форме или с едой снижается при низкой кислотности желудка (при хроническом атрофическом гастрите, после гастрэктомии или ваготомии, на фоне приёма ингибиторов прото новой помпы).³¹

Парентеральная терапия препаратами железа

Парентеральная терапия используется у больных, которые не переносят пероральные формы железа, или у которых нарушено всасывание, например, после гастрэктомии, гастроеюностомии, бариартрической хирургии, после других операций на тонкой кишке. Самыми частыми показаниями для парентерально терапии являются побочные эффекты со стороны ЖКТ, прогрессирование воспалительного заболевания кишечника, продолжающееся кровотечение, анемия хронического заболевания почек, леченного эритропоэтином, недостаточное всасывание железа у больных целиакией.³²

Выбор парентеральной терапии показан в табл. 3^{2, 16} Серьёзные побочные эффекты наблюдаются у 0.7% пациентов, получающих декстран железа, за период с 1976-1996 гг зарегистрирован 31 летальный исход.^{32, 33} Сахарат железа и натриевый ферроглюконат (Феррлецит) имеют лучшую биодоступность и боле низкую частоту возникновения опасных для жизни анафилаксий, по сравнению с декстраном железа.² Приблизительно 35% больных, получающих сахарат железа жалуются на лёгкие побочные эффекты (напр., на головную боль, тошноту, понос).⁷ В одном небольшом исследовании показано, что профиль побочных эффектов у внутривенного декстрана железа и натриевого ферроглюконата оказался примерно одинаков, единственный побочный эффект был отмечен в группе декстрана железа.³⁴ Если этот результат подтвердится в более крупных исследованиях, декстран железа может получить более широкое применение, потому что при его использовании возможно всю необходимую дозу железа ввести за один раз. Новый препарат - ферумокситол можно вводить за пять минут, в одной дозе содержится 510 мг элементарного железа, что позволяет ввести полную дозу железа за меньшее количество раз по сравнению с сахаратом железа.²

Табл. 3 Препараты железа

Форма выпуска		Элементарное железо	Дозировка для взрослых
Внутривенная
Натриевый глюконат железа (Феррлецит)	Раствор для инъекций	12.5 мг/мл	Рассчитывается по весу и по желаемому приросту гемоглобина*
Декстран железа	Раствор для инъекций	50 мг/мл
Сахарат железа	Раствор для инъекций	20 мг/мл
Ферумокситол	Раствор для инъекций	30 мг/мл
Пероральная
Фумарат железа	324-мг таблетка	106 мг	1 таблетка 2 раза в день
Глюконат железа	300-мг таблетка	38 мг	1-3 таблетки 2-3 раза в день
Сульфат железа	325-мг таблетка	65 мг	1 таблетка 3 раза в день

*— Элементарное железо(мг) = 50 × (0.442 ^{желаемый уровень гемоглобина в г/л – имеющийся уровень гемоглобина в г/л} × идеальная масса тела + 0.26 × идеальная масса тела).²

Ссылки  ^{2 ,16}.

Мониторирование эффективности лечения железодефицитной анемии

Стандартных рекомендаций по мониторированию эффекта лечения нет. Предлагается выполнять общий анализ крови каждые три месяца в течение года. Если гемоглобин и индексы эритроцитов остаются в норме, следующий анализ крови назначают через 1 год. Более практичный подход состоит в периодических контрольных визитах, дальнейшего наблюдения не требуется, если у больного нет симптомов, и уровень гематокрита остаётся в норме.⁷

Переливание крови

При железодефицитной анемии универсальных рекомендация для переливания крови нет. Во многих руководствах часто указывают некий уровень гемоглобина, при котором показано переливание, но помимо лабораторных показателей, решая вопрос о трансфузии, надо всегда учитывать клиническое состояние пациента.³⁵ Переливание рекомендуется беременным женщинам при снижении гемоглобина ниже 60 г/л, потому что при таком низком гемоглобине нарушается оксигенация плода, что приводит к ухудшению показателей кардиотокометрии, снижению объёма амниотической жидкости, дилатации церебральных сосудов плода и к внутриутробной гибели плода.¹⁵ Если проводится трансфузия, переливают две единицы эритроцитарной массы, зачем переоценивается клиническая ситуация и принимается решение о дальнейшей тактике лечения.³⁵

REFERENCES
1. World Health Organization. Iron Deficiency Anaemia: Assessment, Prevention, and Control: A Guide for Programme Managers. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2001.

2. Johnson-Wimbley TD, Graham DY. Diagnosis and management of iron deficiency anemia in the 21st century. Therap Adv Gastroenterol. 2011;4(3):177–184.

3. WHO Global Database on Anaemia. Worldwide Prevalence of Anaemia 1993–2005. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2008.

4. U. S. Preventive Services Task Force. Screening for iron deficiency anemia, including iron supplementations for children and pregnant women: recommendation statement Am Fam Physician. 2006;74(3):461–464.

5. Van Vranken M. Evaluation of microcytosis. Am Fam Physician. 2010;82(9):1117–1122.

6. Ioannou GN, Spector J, Scott K, Rockey DC. Prospective evaluation of a clinical guideline for the diagnosis and management of iron deficiency anemia. Am J Med. 2002;113(4):281–287.

7. Goddard AF, James MW, McIntyre AS, Scott BB; British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut. 2011;60(10):1309–1316.

8. Mast AE, Blinder MA, Gronowski AM, Chumley C, Scott MG. Clinical utility of the soluble transferrin receptor and comparison with serum ferritin in several populations. Clin Chem. 1998;44(1):45–51.

9. Knovich MA, Storey JA, Coffman LG, Torti SV, Torti FM. Ferritin for the clinician. Blood Rev. 2009;23(3):95–104.

10. Galloway MJ, Smellie WS. Investigating iron status in microcytic anaemia. BMJ. 2006;333(7572):791–793.

11. Assessing the iron status of populations: report of a joint World Health Organization/Centers for Disease Control and Prevention technical consultation on the assessment of iron status at the population level, Geneva, Switzerland, 6–8 April 2004. Geneva: World Health Organization, Centers for Disease Control and Prevention; 2005.

12. Skikne BS, Punnonen K, Caldron PH, et al. Improved differential diagnosis of anemia of chronic disease and iron deficiency anemia: a prospective multicenter evaluation of soluble transferrin receptor and the sTfR/log ferritin index. Am J Hematol. 2011;86(11):923–927.

13. Bermejo F, García-López S. A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestive diseases. World J Gastroenterol. 2009;15(37):4638–4643.

14. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. MMWR Recomm Rep. 1998;47(RR-3):1–29.

15. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 95: anemia in pregnancy. Obstet Gynecol. 2008;112(1):201–207.

16. Baker RD, Greer FR; Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0–3 years of age). Pediatrics. 2010;126(5):1040–1050.

17. Hutton EK, Hassan ES. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA. 2007;297(11):1241–1252.

18. Liu K, Kaffes AJ. Iron deficiency anaemia: a review of diagnosis, investigation and management. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012;24(2):109–116.

19. British Columbia Ministry of Health. Iron deficiency—investigation and management. http://www.bcguidelines.ca/guideline_iron_deficiency.html. Accessed November 13, 2012.

20. Carter D, Maor Y, Bar-Meir S, Avidan B. Prevalence and predictive signs for gastrointestinal lesions in premenopausal women with iron deficiency anemia. Dig Dis Sci. 2008;53(12):3138–3144.

21. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Adolescent Health Care; American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecologic Practice. ACOG committee opinion no. 451: Von Willebrand disease in women. Obstet Gynecol. 2009;114(6):1439–1443.

22. Green BT, Rockey DC. Gastrointestinal endoscopic evaluation of pre-menopausal women with iron deficiency anemia. J Clin Gastroenterol. 2004;38(2):104–109.

23. Park DI, Ryu SH, Oh SJ, et al. Significance of endoscopy in asymptomatic premenopausal women with iron deficiency anemia. Dig Dis Sci. 2006;51(12):2372–2376.

24. Fraser IS, Langham S, Uhl-Hochgraeber K. Health-related quality of life and economic burden of abnormal uterine bleeding. Expert Rev Obstet Gynecol. 2009;4(2):179–189.

25. ACOG Committee on Practice Bulletins—Gynecology, American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin: management of anovulatory bleeding. Int J Gynaecol Obstet. 2001;72(3):263–271.

26. Hopper AD, Leeds JS, Hurlstone DP, Hadjivassiliou M, Drew K, Sanders DS. Are lower gastrointestinal investigations necessary in patients with coeliac disease? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005;17(6):617–621.

27. Yates JM, Logan EC, Stewart RM. Iron deficiency anaemia in general practice: clinical outcomes over three years and factors influencing diagnostic investigations. Postgrad Med J. 2004;80(945):405–410.

28. Ioannou GN, Rockey DC, Bryson CL, Weiss NS. Iron deficiency and gastrointestinal malignancy: a population-based cohort study. Am J Med. 2002;113(4):276–280.

29. Lewis NR, Scott BB. Systematic review: the use of serology to exclude or diagnose coeliac disease (a comparison of the endomysial and tissue transglutaminase antibody tests). Aliment Pharmacol Ther. 2006;24(1):47–54.

30. Sidhu R, Sanders DS, Morris AJ, McAlindon ME. Guidelines on small bowel enteroscopy and capsule endoscopy in adults. Gut. 2008;57(1):125–136.

31. Ajmera AV, Shastri GS, Gajera MJ, Judge TA. Suboptimal response to ferrous sulfate in iron-deficient patients taking omeprazole. Am J Ther. 2012;19(3):185–189.

32. Maslovsky I. Intravenous iron in a primary-care clinic. Am J Hematol. 2005;78(4):261–264.

33. Silverstein SB, Rodgers GM. Parenteral iron therapy options. Am J Hematol. 2004;76(1):74–78.

34. Eichbaum Q, Foran S, Dzik S. Is iron gluconate really safer than iron dextran? Blood. 2003;101(9):3756–3757.

35. Murphy MF, Wallington TB, Kelsey P, British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force, et al. Guidelines for the clinical use of red cell transfusions. Br J Haematol. 2001;113(1):24–31.

---

comments powered by Disqus