Терапевт

Терапевт

Записаться - т. (495)-933-66-55

Терапевт - главная ›› Для врачей ›› Язвенный колит - диагностика и лечение

Язвенный колит - диагностика и лечение


Am Fam Physician. 2013 May 15;87(10):699-705.

Язвенный колит — хроническое воспалительное заболевание толстой кишки. Этиология его неизвестна. Факторы риска включают в себя перенесённую инфекцию Salmonella или Campylobacter, проживание в западных индустриализированных странах, проживание в высоких широтах, язвенный колит в семейном анамнезе. Пик заболеваемости приходится на молодые годы, но болезнь может развиться в любом возрасте — от раннего детства до старости. Обычно язвенный колит манифестирует болью в животе, диареей и кровью в стуле. В диагностике важно исключить инфекционные причины. В анализах на диагноз воспалительного заболевания кишки могут указать ускорение СОЭ и повышение Ц-реактивного белка, однако отсутствие данных изменений не исключает язвенный колит. При клиническом подозрении на язвенный колит диагноз подтверждают эндоскопией и биопсией. Терапия первой линии — препараты 5-аминосалициловой кислоты. При необходимости эскалации терапии к схеме лечения добавляют кортикостероиды. Для вызывания и поддержания ремиссии можно использовать инфликсимаб. Больные с тяжёлой или резистентной формой колита требуют госпитализации и внутривенного введения глюкокортикостероидов. Если консервативная терапия оказывается неэффективной, при тяжёлой форме колита применяют хирургическое лечение. У больных с язвенным колитом повышен риск развития рака толстой кишки, поэтому им надо регулярно выполнять колоноскопию через 8-10 лет после начала заболевания.

Язвенный колит — хроническое воспалительное заболевание толстой кишки. Причина нарушенного иммунного ответа при колите неизвестна, но в развитии заболевания играют роль генетические, диетические факторы и факторы окружающей среды. В отличие от болезни Крона воспаление при язвенном колите захватывает только слизистую толстой кишки. Распространённость поражения толстой кишки различна. У некоторых больных воспалена только прямая кишки (язвенный проктит), у других воспаление простирается более проксимально. Если воспалена вся толстая кишка, то такой процесс называют панпроктитом.1

Практические рекомендации

Клиническая рекомендация

Сила рекомендации

Ссылки в списке литературы

5-аминосалициловая кислота -высокоэффективный препарат для индукции ремиссии и предотвращении рецидивов у больных с язвенным колитом.

A

21

Пероральный кортикостероиды эффективны в индукции ремиссии у больных с язвенным колитом.

B

23

Инфликсимаб («Ремикейд») эффективен в индукции ремиссии у больных со стероид-резистентным язвенным колитом.

A

24

Азатиоприн («Имуран») эффективен в предотвращении рецидивов у больных с язвенным колитом

B

25

Пробиотики Lactobacillus GG и Escherichia coli Nissle 1917 («Мутафлор») не менее эффективны, чем препараты 5-аминосалициловой кислоты в поддержании ремиссии у больных с язвенным колитом.

B

16, 17

Спустя 8-10 лет после постановки диагноза больным следует проводить ежегодные колоноскопии с биопсиями каждые 1-2 года.

C

14

Демография язвенного колита

В США годовая встречаемость язвенного колита составляет 9-12 случаев на 100 тысяч человек.1 Воспалительные заболевания кишечника чаще встречаются в развитых странах и среди лиц, «западных» национальностей. Также язвенный колит чаще встречается в более высоких широтах.1 В мировом масштабе в развивающихся странах язвенный колит встречается чаще, чем болезнь Крона, а в США, по данным некоторых исследований1, встречаемость этих заболеваний практически одинакова. Около 4% случаев воспалительных заболеваний кишки нельзя отнести ни к болезни Крона, ни к язвенному колиту; такую болезнь называют неопределённым колитом.2

Мужчины и женщины одинаково часто болеют язвенным колитом, в отличие от болезни Крона, которой чаще болеют женщины. В США распространённость язвенного колита примерно одинакова среди всех расовых групп. У курильщиков и у лиц, перенёсших аппендэктомию, язвенный колит развивается реже.1 Язвенный колит может развиться и в раннем детстве, но пик заболеваемости приходится на ранние взрослые годы, а потом постепенно снижается.2 Ранее считалось, что заболеваемость воспалительными болезнями кишечника имеет бимодальное распределение с двумя пиками — первый с подросткового возраста до первой половины третьего десятка, а второй — в пожилом возрасте. Более поздние исследования не подтвердили наличия бимодального распределения.3

Перенесённая инфекция, вызванная нетифоидной сальмонеллой или кампилобактерией повышает риск развития язвенного колита в 8-10 раз в последующий год.4 Этот риск снижается со временем, однако продолжает существовать даже спустя 10 лет. Кишечная бактериальная флора больных с воспалительными заболеваниями кишечника значительно отличается от нормы, но пока данный факт не привёл к изобретению эффективных терапевтических мер.5

Генетические факторы также играют роль в возникновении язвенного колита. Наличие сиблинга с язвенным колитом повышает риск его развития в 4.6 раз, если болен однояйцевый близнец, у второго риска развития язвенного колита в 96 раз выше, чем в популяции.6

Известна также роль диеты в генезе язвенного колита. Риск его развития повышается от диеты, богатой рафинированным сахаром, жирами и мясом. Овощная диета снижает риск.1,7

Гигиеническая гипотеза утверждает, что избыточная гигиена в западном индустриализированном обществе не даёт детям выработать иммунитет против бактериальных и паразитарных антигенов, что ведёт к изменению реактивности иммунной системы. Эпидемиологические данные подтверждают эту гипотезу, также данная гипотеза видимо справедлива в отношении астмы и аллергий.1

Диагностика язвенного колита

Типичная презентация язвенного колита — кровь в стуле, диарея и боль в животе. Симптомы могут начинаться как постепенно, так и относительно резко.8 Анемия, тромбоцитоз, гипоальбуминемия могут заставить врача заподозрить воспалительное заболевание кишечника, но в большинстве случаев этих отклонений не наблюдается.9 СОЭ и уровень Ц-реактивного белка не являются достаточно чувствительными тестами, поэтому их нормальные значения не могут служить основанием для исключения диагноза воспалительного заболевания кишечника. На момент постановки диагноза, повышение СОЭ или уровня Ц-реактивного белка наблюдаются менее чем у половины больных.9, 10 Для подтверждения диагноза нужна эндоскопическая биопсия.11

Повышение уровня фекального калпротектина и лактоферрина являются достаточно чувствительными анализами для обнаружения воспалительных заболеваний кишечника, но их использование с целью оградить больных от биопсии приводит к отложенной поставновке диагноза в 6-8% случаев.10 Тесты на наличие перинуклеарных антинейтрофильный цитоплазматических антител и антител к Saccharomyces cerevisiae часто положительны при язвенном колите, иногда они помогают провести дифференциальную диагностику между язвенным колитом, болезнью Крона, и в случаях неопределённой гистологической картины.10 Примерно у трети больных с язвенным колитом отмечаются внекишечные проявления, причём они могут наблюдаться даже в неактивной фазе болезни (табл. 1).12

Таблица 1

Распространённые внекишечные симптомы при язвенном колите

Артрит (21%)

Афтозный стоматит (4%)

Первичный склерозирующий холангит (4%)

Увеит (4%)

Erythema nodosum (3%)

Анкилозирующий сподилит (2%)

Pyoderma gangrenosum (2%)

Псориаз (1%)

Дифференциальный диагноз при язвенном колите

В список дифференциалных диагнозов входит болезнь Крона и инфекционный колит, вызванный бактериями, вирусами и паразитами. Язвенный колит обычно поражает слизистую кишечника сплошь, а при болезни Крона очаги воспаления перемежаются с участками невоспалённой слизистой. Язвенный колит также надо отличать от микроскопического колита, проявляющегося во взрослом возрасте диареей без примеси крови, болью в животе и потерей веса. Микроскопический колит диагностируется с помощью эндоскопической биопсии.13 У больных с подозрением на язвенный колит следует выполнить посев кала. Если в недавнем анамнезе было использование антибиотиков, кал проверяют на наличие токсина Clostridium difficile. В зависимости от анамнеза, могут понадобиться другие тесты для исключения инфекционной этиологии (табл. 2 14, 15).

Таблица 2

Дифференциальный диагноз язвенного колита и рекомендуемые исследования

Заболевание

Симптомы и анамнез

Диагностика

Амёбная дизентерия

Путешествие в эндемические районы или контакт с заболевшими

Анти-амёбные антитела, микроскопия (на яйца глист и энтеробиоз)

Бактериальный колит

Нужно исключать во всех случаях, контакт с заболевшими усиливает подозрение

Посев кала, анализ на Escherichia coli O157:H7

Колит, вызванный Clostridium difficile

Недавнее применение антибиотиков

Исследование стула на токсины C. difficile

Болезнь Крона

Нужно исключать во всех случаях, подозрение усиливается, если воспаление вовлекает участки помимо толстой кишки

Биопсия во время эндоскопии

Ишемический колит

Факторы риска сосудистых заболеваний

Биопсия во время эндоскопии

Микроскопический колит

Следует исключать во всех случаях, характерен стул без примеси крови

Биопсия во время эндоскопии

Вирусный или паразитический колит

Иммунодефицитное состояние

Биопсия во время эндоскопии

Ссылки в списке литературы 14 и 15.

Лечение язвенного колита

Цели лечения язвенного колита — достижение ремиссии и предотвращение обострения. Предпочтительнй метод лечения в активную фазу заболевания определяется эндоскопически в зависимости от распространённости и тяжести воспаления (табл. 3).14 Обычно для поддержания ремиссии используется тот же препарат, с помощью которого удалось снять обострение, но в меньшей дозе (табл. 4). 14, 16, 17 Подход к лечению представлен на рис. 1.14

Таблица 3

Тяжесть язвенного колита при обострении

Тяжесть

Количество дефекации в день

Кровь в стуле

СОЭ

Признаки интоксикации*

Лёгкая

< 4

Может быть

В норме

Нет

Средняя

4 to 6

Может быть

В норме или повышена

Нет

Тяжелая

7 to 10

Есть

Повышена

Есть

Молниеносная

> 10

Есть

Повышена

Есть**

*— Лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз, анемия.

**—Молниеносная форма язвенного колита также может манифестировать болью в животе, вздутием живота, продолжающимся кровотечением, требующим трансфузии, дилатацией толстой кишки.14

 

Таблица 4

Лекарственная терапия язвенного колита

Препарат (форма)

Доза для активного заболевания

Поддерживающая доза

Примерная стоимость*

Побочные эффекты

Сульфасалазил (Азульфидин, пероральная)

4 - 6 гр в день на 4 приёма

2 - 4 гр в день

$2

Головная боль†, интерстициальный нефрит, тошнота, рвота

5-аминосалициловая кислота (пероральная)

2 - 4.8 гр в день на 3 приёма‡

1.2 - 2.4 гр в день

$24

Интерстициальный нефрит

5-аминосалициловая кислота (суппозитории)

1,000 мг 1 раз в день

500 мг 1-2 раза в день

$16

Анальное раздражение

5-аминосалициловая кислота (клизмы)

1 - 4 гр в день

2 -4 гр в день каждый третий день

$29

Трудности удержания, местное раздражение

Гидрокортизон (клизмы)

100 мг

не рекомендуется

$11

Трудности удержания, местное раздражение

Гидрокотизон (10% ректальная пена)

90 мг 1-2 раза в день

не рекомендуется

$17

Анальное раздражение

Преднизолон (пероральная)

40 - 60 мг в день до клинического улучшения, затем снижать дозу на 5-10 мг в неделю

не рекомендуется

< $1

Подавление секреции надпочечников, поражение костей,§ катаракта, кушингоид, глаукома, плохое заживление ран, метаболические нарушения, язва,психиатрические расстройства

Метилпреднизолон (Солюмедрол; в/в)

40 - 60 мг в день

не рекомендуется

$6

 

Инфликсимаб (Ремикейд; в/в)

5 - 10 мг/кг в неделю № 0, 2, 6

5 - 10 мг/кг каждые 4-8 недель

$283

Повышенный риск инфекции, лимфомы, реакция на в/в введение

Азатиоприн (Имуран; таблетки)

не рекомендуется

1.5 - 2.5 мг/кг в день||

$3

Аллергические реакции, подавление костного мозга, инфекции, панкреатит

Циклоспорин (Сандиммун; в/в

2 - 4 мг/кг в день

не рекомендуется

$14

Инфекция, нефротоксичность, судороги

GG (пероральная форма)

не рекомендуется

18 × 109 живых бактерий в день

$1

Минимальные

Escherichia coli Nissle 1917 (Мутафлор¶; пероральная форма)

не рекомендуется

2.5 to 25 × 109 живых бактерий в день

$3

Минимальные

Примечание: Препараты перечислены в порядке предпочтения, препараты первой линии перечислены первыми. a

в/в = внутривенно.

*—Средняя цена в США для лечения в течение 2 месяцев для 70-кг взрослого больного, округление до доллара.

†—Из-за присутствия сульфапиридиновой группы, которой нет в 5-АСК.

‡—Дозировка для новой мультиматриксной формы 2/4-4/8 гр 1 раз в день.

§—Инструкции по предотвращению осложнений долгосрочной глюкокортикостероидной терапии имеются на сайте Американского колледжа ревматологии http://www.rheumatology.org/practice/clinical/guidelines/osteoupdate.asp.

||—Полный эффект достигается через 3-6 месяцев.

¶—В США не зарегистрирован.

Ссылки по списку литературы -14, 16, 17.

лечение язвенного колита

Рис 1. (Нажмите, для увеличения)

Рекомендуемый подход к лечению язвенного колита на основе тяжести течения и распространённости заболевания. (5-АСК = 5-аминосалициловая кислота.)

Информация из источника 14 списка литературы.

Лечение обострений язвенного колита

В активную фазу колита, вовлекающего только нисходящую часть толстой кишки препаратом выбора является 5-аминосалициловая кислота (5-АСК) в форме суппозиториев и клизм.18 Местное применение препаратов 5-АСК более эффективно, чем пероральные формы 5-АСК и местные формы кортикостероидов в виде ректальной пены и клизм. Суппозитории эффективнее при проктите, клизмы эффективнее при распространении воспаления вплоть до селезёночного изгиба.18 Месаламин (препарат 5-АСК) в виде клизм позволяет достичь ремиссии у 72% больных с активным левосторонним колитом в течение 4-х недель.19 Кортикостероидная пена также эффективна, но несколько менее, по сравнению с препаратами 5-АСК, зато пену многим больным легче вводить и легче удерживать в кишке.18 Пероральные формы 5-АСК тоже эффективны, некоторые пациенты предпочитают их - из-за удобства применения.18 Комбинация пероральной и местной формы 5-АСК действует активнее обеих этих форм, используемых отдельно, поэтому комбинированную применение 5-АСК назначают при неэффективности первоначального лечения.20

Таблетки 5-АСК эффективны при лёгкой и средне-тяжелой форме язвенного колита, простирающегося проксимальнее сигмовидной кишки.21 Если пероральная форма 5-АСК неэффективна, может оказаться полезным добавить 5 -АСК местно.22 Короткий курс пероральных кортикостероидов показан в случае неэффективности комбинации различных форм 5-АСК, или если нужно быстро добиться ремиссии.23 Инфликсимаб («Ремикейд») - внутривенно вводимые моноклональные антитела к фактору некроза опухоли-альфа, инфликсимаб показан пациентам с кортикостероид-резистентной формой болезни. 24 В недавнем мета-анализе было показано, что азатиоприн («Имуран») не имеет статистически значимого эффекта в лечении активного язвенного колита.25

Больных с тяжёлой и молниеносной формой колита можно подразделить на две группы — тем, которым нужна срочная госпитализация, и те, которых можно пробовать лечить амбулаторно. Симптомы, которые указывают на необходимость госпитализации, следующие: выраженная боль, вздутие живота и толстой кишки, желудочно-кишечное кровотечение и интоксикация (лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз, анемия). Больным, которых лечат амбулаторно, показана комбинация пероральной и местной форм 5-АСК плюс пероральные кортикостероиды. Если улучшения не наступает, и возможно продолжать амбулаторное лечение, к схеме лечения добавляется инфликсимаб.14

Пациентам, которые не отвечают на максимальную амбулаторную терапию, и у которых развиваются симптомы интоксикации, показана госпитализация и внутривенное введение кортикостероидов, которые в таких случаях снижают заболеваемость и смертность.26 Если внутривенные кортикотстероиды не оказывают эффекта в течение трёх-пяти дней, ремиссии пытаются достичь с помощью внутривенного введения циклоспорина («Сандиммун») или инфликсимаба.24,27

Если после добавления циклоспорина или инфликсимаба ремиссии не наступает, есть свидетельства о том, что замена одного из этих препаратов на другой, снижает риск колэктомии, однако увеличивается риск инфекционных осложнений, поэтому решение о смене препаратов должно быть индивидуализировано.27 При отсутствии эффекта медикаментозной терапии следующий шаг в лечении у больных с тяжёлой формой острого или хронического колита — проктоколэктомия. Чаще всего выполняют проктоколэктомию с илеоанальным анастомозом и формированием резервуара, реже с постоянной илеостомой. Другими показаниями к оперативному вмешательству являются некупируемое кровотечение, перфорация кишки и развитие карциномы.14 Недавно выполненный систематический обзор литературы показал, что у больных с язвенным колитом через 12 месяцев после оперативного вмешательства качество жизни и состояние здоровья не ниже, чем в общей популяции.28 Оперативное лечение, несмотря на потенциальные выгоды, приводит к достаточно частым осложнениям. Колэктомия в 54% случаев требует повторной операции из-за послеоперационных осложнений.29 Нередко развивается воспаление резервуара в области илеоанального анастомоза.14, 29

Поддержание ремиссии при язвенном колите

Когда с помощью какого-либо препарата достигается ремиссия, как правило, поддерживают её с помощью того же препарата. Суппозитории и клизмы 5-АСК эффективно поддерживают ремиссию при дистальной форме язвенного колита.30, 31 При распространённой форме заболевания применяют пероральные препараты 5-АСК.21 Как и в активную фазу, комбинированное применение местной и пероральной форм 5-АСК более эффективно, чем использование какой-либо из этих форм по отдельности.32 Глюкокортикостероиды неэффективны в поддержании ремиссии, их длительный приём приводит к развитию многочисленных побочных эффектов.33 В целом, глюкокортикостероиды не следует использовать для поддержания ремиссии. Азатиоприн можно использовать у тех больных, которым для достижения ремиссии потребовалось назначить кортикостероиды или циклоспорин, и тем, у кого ремиссия плохо поддерживается с помощью препаратов 5-АСК, однако для полного развития его лечебного эффекта требуется несколько месяцев.25 Если ремиссия достигнута с помощью инфликсимаба, этот препарат так же можно использовать и для поддержания ремиссии.24

Альтернативные методы терапии

Пробиотики играют определённую роль в снижении активности заболевания, но не увеличивают процент достигнутых ремиссий.34 Было показано, что Lactobacillus GG и Escherichia coli Nissle 1917 («Мутафлор») по эффективности поддержания ремиссии не уступают 5-АСК.16,17 Акупунктура несколько уменьшает симптомы в активную фазу болезни.35 Wheatgrass также имеет небольшую симптоматическую эффективность в активную фазу язвенного колита.36

Мониторирование при язвенном колите

Вакцинации при язвенного колите

Специальных указаний по вакцинации при язвенном колите нет. Если применяется системная иммуносупрессивная терапия (5-АСК, глюкокортикостероиды, инфликсимаб, циклоспорин, азатиоприн) пациентам показаны прививки против пневмококка и гриппа. Перед началом системной иммуносупрессивной терапии следует оценить вакцинационный анамнез и доделать необходимые прививки, если необходимо. У больных, получающих системную иммуносупрессивную терапию живые вакцины противопоказаны, а инактивинованные вакцины могут вызвать развитие субоптимального иммуного ответа.37

Скриннинг при язвенном колите

Больные с язвенном колитом нуждаются в дополнительных скриннинговых мероприятиях по сравнению с обычной популяцией. У больных язвенным колитом чаще встречается патологические изменения мазка по Папаниколау, но их скриннинг проводится недостаточно часто.38 Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует чаще проводить скриннинг пациенток, получающих иммунодепрессанты, но не указывает с каким интервалом это делать, поэтому обычно считается, что мазок по Папаниколау следует выполнять ежегодно.39

При язвенном колите чаще встречается остеопороз, пациентам с факторами риска (курящим, с низким индексом массы тела, положительным семейным анамнезом) поэтому пациентам старше 60 лет и/или получающих глюкокортикостероиды показана рентгеновская абсорбциометрия.14

У больных язвенным колитом повышен риск развития колоректального рака. Несмотря на то, в настоящее время нет свидетельств, что скриннинг на наличие рака увеличивает выживаемость, скриннинговые мероприятия позволяют выявить рак на более ранних стадиях, когда рак легче поддаётся лечению.40 Американский колледж гастроэнтерологов рекомендует проводить ежегодные колоноскопии через 8-10 лет после постановки диагноза язвенного колита.14 Во время колоноскопии каждый год или через год следует брать биопсии из толстой кишки через равные промежутки. Считается, что у больных с проктитом и проктосигмоидитом риск развития рака не повышен.14

Список литературы:

1. Talley NJ, Abreu MT, Achkar JP, et al.; American College of Gastroenterology IBD Task Force. An evidence-based systematic review on medical therapies for inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 2011;106(suppl 1):S2–S25.

2. Herrinton LJ, Liu L, Lewis JD, Griffin PM, Allison J. Incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in a Northern California managed care organization, 1996–2002. Am J Gastroenterol. 2008;103(8):1998–2006.

3. Loftus EV Jr. Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease: incidence, prevalence, and environmental influences. Gastroenterology. 2004;126(6):1504–1517.

4. Jess T, Simonsen J, Nielsen NM, et al. Enteric Salmonella or Campylobacter infections and the risk of inflammatory bowel disease. Gut. 2011;60(3):318–324.

5. Noor SO, Ridgway K, Scovell L, et al. Ulcerative colitis and irritable bowel patients exhibit distinct abnormalities of the gut microbiota. BMC Gastroenterol. 2010;10:134.

6. Bengtson MB, Aamodt G, Vatn MH, Harris JR. Concordance for IBD among twins compared to ordinary siblings—a Norwegian population-based study. J Crohns Colitis. 2010;4(3):312–318.

7. Hou JK, Abraham B, El-Serag H. Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease: a systematic review of the literature. Am J Gastroenterol. 2011;106(4):563–573.

8. Sawczenko A, Sandhu BK. Presenting features of inflammatory bowel disease in Great Britain and Ireland. Arch Dis Child. 2003;88(11):995–1000.

9. Solem CA, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, Harmsen WS, Zinsmeister AR, Sandborn WJ. Correlation of C-reactive protein with clinical, endoscopic, histologic, and radiographic activity in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2005;11(8):707–712.

10. Lewis JD. The utility of biomarkers in the diagnosis and therapy of inflammatory bowel disease.Gastroenterology. 2011;140(6):1817–1826.e2.

11. Turkay C, Kasapoglu B. Noninvasive methods in evaluation of inflammatory bowel disease: where do we stand now? An update. Clinics (Sao Paulo). 2010;65(2):221–231.

12. Vavricka SR, Brun L, Ballabeni P, et al. Frequency and risk factors for extraintestinal manifestations in the Swiss inflammatory bowel disease cohort. Am J Gastroenterol. 2011;106(1):110–119.

13. Pardi DS, Kelly CP. Microscopic colitis. Gastroenterology. 2011;140 (4):1155–1165.

14. Kornbluth A, Sachar DB; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Ulcerative colitis practice guidelines in adults. Am J Gastroenterol. 2010;105(3):501–523.

15. Fotedar R, Stark D, Beebe N, Marriott D, Ellis J, Harkness J. Laboratory diagnostic techniques forEntamoeba species. Clin Microbiol Rev. 2007;20(3):511–532.

16. Zocco MA, dal Verme LZ, Cremonini F, et al. Efficacy of Lactobacillus GG in maintaining remission of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(11):1567–1574.

17. Kruis W, Fric P, Pokrotnieks J, et al. Maintaining remission of ulcerative colitis with the probioticEscherichia coli Nissle 1917 is as effective as with standard mesalazine. Gut. 2004;53(11):1617–1623.

18. Marshall JK, Thabane M, Steinhart AH, Newman JR, Anand A, Irvine EJ. Rectal 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD004115.

19. Cohen RD, Woseth DM, Thisted RA, Hanauer SB. A meta-analysis and overview of the literature on treatment options for left-sided ulcerative colitis and ulcerative proctitis. Am J Gastroenterol. 2000;95(5):1263–1276.

20. Safdi M, DeMicco M, Sninsky C, et al. A double-blind comparison of oral versus rectal mesalamine versus combination therapy in the treatment of distal ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 1997;92(10):1867–1871.

21. Ford AC, Achkar JP, Khan KJ, et al. Efficacy of 5-aminosalicylates in ulcerative colitis: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2011;106(4):601–616.

22. Marteau P, Probert CS, Lindgren S, et al. Combined oral and enema treatment with Pentasa (mesalazine) is superior to oral therapy alone in patients with extensive mild/moderate active ulcerative colitis: a randomised, double blind, placebo controlled study. Gut. 2005;54(7):960–965.

23. Ford AC, Bernstein CN, Khan KJ, et al. Glucocorticosteroid therapy in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2011;106(4):590–599.

24. Ford AC, Sandborn WJ, Khan KJ, Hanauer SB, Talley NJ, Moayyedi P. Efficacy of biological therapies in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2011;106(4):644–659.

25. Khan KJ, Dubinsky MC, Ford AC, Ullman TA, Talley NJ, Moayyedi P. Efficacy of immunosuppressive therapy for inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis.Am J Gastroenterol. 2011;106(4):630–642.

26. Turner D, Walsh CM, Steinhart AH, Griffiths AM. Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis: a systematic review of the literature and a meta-regression. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(1):103–110.

27. Leblanc S, Allez M, Seksik P, et al.; GETAID. Successive treatment with cyclosporine and infliximab in steroid-refractory ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 2011;106(4):771–777.

28. Heikens JT, de Vries J, van Laarhoven CJ. Quality of life, health-related quality of life and health status in patients having restorative proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis: a systematic review. Colorectal Dis. 2012;14(5):536–544.

29. Loftus EV Jr, Delgado DJ, Friedman HS, Sandborn WJ. Colectomy and the incidence of postsurgical complications among ulcerative colitis patients with private health insurance in the United States. Am J Gastroenterol. 2008;103(7):1737–1745.

30. Hanauer S, Good LI, Goodman MW, et al. Long-term use of mesalamine (Rowasa) suppositories in remission maintenance of ulcerative proctitis. Am J Gastroenterol. 2000;95(7):1749–1754.

31. Mantzaris GJ, Hatzis A, Petraki K, Spiliadi C, Triantaphyllou G. Intermittent therapy with high-dose 5-aminosalicylic acid enemas maintains remission in ulcerative proctitis and proctosigmoiditis. Dis Colon Rectum. 1994;37(1):58–62.

32. d‘Albasio G, Pacini F, Camarri E, et al. Combined therapy with 5-ami-nosalicylic acid tablets and enemas for maintaining remission in ulcerative colitis: a randomized double-blind study. Am J Gastroenterol. 1997;92(7):1143–1147.

33. Regueiro M, Loftus EV Jr, Steinhart AH, Cohen RD. Medical management of left-sided ulcerative colitis and ulcerative proctitis: critical evaluation of therapeutic trials. Inflamm Bowel Dis. 2006;12(10):979–994.

34. Mallon P, McKay D, Kirk S, Gardiner K. Probiotics for induction of remission in ulcerative colitis.Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD005573.

35. Joos S, Wildau N, Kohnen R, et al. Acupuncture and moxibustion in the treatment of ulcerative colitis: a randomized controlled study. Scand J Gastroenterol. 2006;41(9):1056–1063.

36. Ben-Arye E, Goldin E, Wengrower D, Stamper A, Kohn R, Berry E. Wheat grass juice in the treatment of active distal ulcerative colitis: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Scand J Gastroenterol. 2002;37(4):444–449.

37. Rahier JF, Moutschen M, Van Gompel A, et al. Vaccinations in patients with immune-mediated inflammatory diseases. Rheumatology (Oxford). 2010;49(10):1815–1827.

38. Long MD, Porter CQ, Sandler RS, Kappelman MD. Suboptimal rates of cervical testing among women with inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7(5):549–553.

39. ACOG Committee on Practice Bulletins—Gynecology. ACOG practice bulletin no. 109: cervical cytology screening. Obstet Gynecol. 2009;114(6):1409–1420.

40. Collins PD, Mpofu C, Watson AJ, Rhodes JM. Strategies for detecting colon cancer and/or dysplasia in patients with inflammatory bowel disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(2):CD000279.


comments powered by Disqus