Терапевт

Терапевт

Записаться - т. (495)-933-66-55

Терапевт - главная ›› Желудочно-кишечные болезни ›› Целиакия

Целиакия


Целиакия — аутоиммунное заболевание, поражающее желудочно-кишечный тракт. У генетически предрасположенных лиц целиакию запускает воздействие поступаемого с пищей глютена. Глютен является запасаемым растительным белком, он содержится в пшенице, ржи и в ячмене в злаках, входящих в состав многих продуктов. Целиакия характеризуется хроническим воспалением слизистой оболочки кишки, воспаление приводит к атрофии ворсинок слизистой тонкой кишки и к последующей мальабсорбции. Целиакия может развиться в любом возрасте. Обычная кишечная манифестация целиакии — диарея и потеря веса. Обычная внекишечная манифестация целиакии — железодефицитная анемия, снижение минеральной плотности кости и нейропатия. Большая часть случаев целиакии диагностируется на основании внекишечных симптомов. Патогномоничным симптомом целиакии является развитие герпетиформного дерматита. Диагноз предварительно подтверждается положительным тестом на тканевую трансглютаминазу (tTG), и окончательно — биопсией тонкой кишки. Наличие алеллей человеческого лейкоцитарного антигенов DQ2 и/или DQ8 является необходимым условием для развития целиакии, в сомнительных случаях проводят генетический тест на эти антигены. Лечение целиакии — безглютеновая диета. Больных с целиакией необходимо обучать распознавать скрытые источники глютена в диете, они также должны уметь составлять сбалансированные блюда (в том числе, питаясь вне дома и в путешествиях), важно внимательно читать этикетки на продуктах. У 5% больных целиакия резистентна к безглютеновой диете. Таких пациентов следует направить к гастроэнтерологу для подтверждения/пересмотра диагноза и для дальнейшего агрессивного лечения рефрактерной целиакии, для чего может потребоваться назначение глюкокортикостероидов и иммуномодуляторов.

Целиакия - аутоиммунное заболевание, поражающее желудочно-кишечный тракт при воздействии содержащегося в пище глютена, который является белком накопления и содержится пшенице, ржи и ячмене. Целиакия характеризуется хроническим воспалением слизистой тонкой кишки, которая приводит к атрофии кишечных ворсинок и последующей мальабсорбции. Целиакия вызывает множество симптомов, она может развиться в любом возрасте. Иногда целиакию называют целиакической спру, нетропической спру, глютеновой энтеропатией и др.

Рекомендации для практики

Клинические рекомендации Сила доказательств Ссылки

IgA к тканевой глютаминазе - тест выбора при подозрении на целиакию.

C

42–45

Для подтверждения диагноза целиакии у большинства больных требуется тонкокишечная биопсия.

C

6, 8, 43

Основной метод лечения целиакии - безглютеновая диета.

B

1, 2, 6, 8, 43

Безглютеновая диета улучшает качество жизни больных целиакией, протекающей клиническими симптомами.

B

50, 51

Целиакия развивается у людей, имеющих европейское, ближневосточное, индийское, южноамериканское и североафриканское происхождение.3,4 У азиатов целиакия встречается редко. Целиакией страдает примерно 1% от населения США.1,2 Из-за разнообразности симптомов и нередко встречающейся стёртой клинической картины целиакию часто либо не диагностируют, либо диагностируют в позднем возрасте. Кроме того, целиакия у многих больных принимает субклиническую форму. Как и в случае других аутоиммунных болезней, целиакией в 2-3 раза чаще страдают женщины.5 В некоторых популяциях риск целиакии выше, чем среди остального населения (табл. 1).2, 6-8 Скриннинг всей популяции не проводится, но может быть показан в группах высокого риска.

Табл 1.

Факторы риска развития целиакии

Популяция % развития целиакии

Родственники первой категории родства с целиакией

10

Родственники второй категории родства с целиакией

3 - 6

Сопутствующие заболевания:

 

 

Синдром Дауна

8

 

Синдром Вильямса

8

 

Синдром Тёрнера

6

 

Аутоимммунные болезни щитовидной железы

3

 

Дефицит иммуноглобулина А

2 - 8

 

Диабет первого типа

2 - 5 взрослых

 

3 - 8 детей

Общая популяция

1

Этиология и патофизиология целиакии

Патофизиология целиакии — иммунные нарушения. Глиадин — спирторастворимая часть глютена — не метаболизируется полностью кишечником и по большей части остаётся в просвете кишки. У больных с целиакией глиадин частично проникает через эпителиальный слой кишки и стимулирует иммунный ответ при наличии генетической предрасположенности. У больных непереваренный глиадин связывается с молекулой человеческого лейкоцитарного антигена класса II DQ2 или DQ8, что ведёт к активации Т-клеток CD4 слизистой кишечника. В результате возникает хроническое воспаление слизистой проксимальной части тонкой кишки с последующей мальабсорбцией. Тяжесть клинической картины зависит от степени повреждения кишки.

Факторы риска развития целиакии

Для взрослых однозначных факторов риска развития целиакии не выявлено, зато известны факторы риска для детей. Грудное вскармливание во время введения глютена в диету ребёнка уменьшает риск развития целиакии (коэффициент несогласия = 0.48; 95% доверительный интервал ДИ 0.40 to 0.59).9 Более того, длительное грудное вскармливание также снижает риск возникновения целиакии в первый год жизни (коэффициент несогласия = 0.66; 95% ДИ 0.48 to 0.89).9, 10 В детском возрасте видимо существуют два «окна», когда воздействие глютена повышает риск появления целиакии — введение глютена в диету в возрасте до трёх месяцев и после семи месяцев (hazard ratio = 3.98; 95% ДИ 1.18 to 13.46).11 Механизм возникновения целиакии во время этих периодов неизвестен. Введение глютена в диету в возрасте между тремя и семью месяцами либо предотвращает развитие целиакии, либо откладывает её презентацию — это также пока не ясно. Кроме того, считается, что кесарево сечение и перенсённая ротавирусная инфекция повышает риск развития целиакии у детей.12-14

Диагностика целиакии

Типичная презентация целиакии

Клиническая манифестация целиакии может быть разной — у многих пациентов симптомов либо нет вовсе, либо они минимальны. В целом, симптомы можно подразделить на кишечные и внекишечные (табл 2).15-39 Чаще диагноз ставится на основании внекишечных проявлений.16 Самыми частыми кишечными проявлениями являются диарея и вздутие живота (табл 3), но в каждом индивидуальном случае симптомы и жалобы обычно малоспецифичны.40 Многие внекишечные симптомы возникают в результате мальабсорбции (напр., дефицит железа приводит к развитию анемии). Некоторые внекишечные симптомы являются последствием аутоиммунного процесса. Клинические презентации, сильно подозрительные на целиакию (т. е. не менее 10% случаев целиакии в данной популяции пациентов), включают в себя хронические желудочно-кишечные жалобы плюс семейный анамнез целиакии, или аутоимунный заболевания в личном анамнезе пациента, или дефицит IgA, гепертиформный дерматит (подтвежденный биопсией), хроническая диарея, плохой набор веса у детей, железодефицитная анемия рефрактерная к пероральным препаратам железа.41

герпетиформный дерматит

Герпетиформный дерматит

 

табл 2

Клинические проявления целиакии

Клинические проявления Симптомы

Кишечные

Непереносимость лактозы

Непереносимость молочных продуктов из-за воспаления слизистой, после стихания воспаления и заживления слизистой, лактозу можно вернуть в рацион15

Мальабсорбция

Диарея, потеря веса, вздутие живота, стеаторрея - эта классическая презентация целиакии в настоящее время встречается реже16

Дефицит витаминов и микроэлементов

Дефицит жирорастворимых витаминов A, D, E и K, дефицит витаминов В, может нарушаться всасывание железа, кальция, других минералов, фолиевой кислоты17,18

Внекишечные

Анемия

Обычно возникает из-за мальабсорбции железа, фолиевой кислоты, иногда - витамина В12, может быть первым проявлением целиакии19, также может встречаться анемия хронического заболевания20

Герпетиформный дерматит

Аутоиммунный ответ на пищевой глютен, который проявляется папуловезикулярной сыпью на разгибательных поверхностях, биопсия кожи выявляет гранулярные депозиты иммуноглобулина А в дермо-эпидермальном слое пораженной кожи21-26

Гепатобилиарные синдромы

Повышение трансаминаз у 20-40% взрослых при постановке диагноза, обычно исчезает на фоне безглютеновой диеты, реже встречается первичный билиарный цирроз, аутоиммунный гепатит и первичный склерозирущий холангит27, 28

Повышенный риск некоторых видов рака

Повышенный риск развития некоторых лимфом, гепатобилиарных и кишечных раков, безглютеновая диета может снижать эти риски19, 29

Неврологические проявления

Ассоциация целиакии с периферической нейропатией и глютеновой атаксией, также описана ассоциация с судорожными синдромами и нарушением когнитивной функции30-33

Ротовая полость

Дефект эмали, афты, хейлоз, плоский лишай, атрофический глоссит, позднее прорезывание зубов у детей34, 35

Остеопороз

У трети больных целиакией отмечается остеопороз, ещё у трети - остеопения, вне зависимости от возраста.29, 36 Потеря костной массы очевидно объясняется снижением всасывания кальция и витамина Д29, 36

У больных целиакией отмечается независимое повышение риска переломов.37 Взрослым больным с впервые выявленной целиакией через год после применения безглютеновой диеты показано выполнение сканирования плотности костей.38

Другие гематологические нарушения

Тромбоцитопения, тромбоцитоз, лейкопения, гипоспленизм, коагулопатия (из-за дефицита витамина К) - все эти отклонения встречаются реже, чем анемия19

Репродуктивные нарушения

Задержка менархе, вторичная аменорея, ранняя менопауза, инфертильность и субфертильность у мужчин и женщин39

 

табл 3

Клиническая презентация целиакии

Симптом Чувствительность (%) Специфичность (%) ПВИ+ ОВИ–

Симптомы с детства

35

89

3.18

0.73

Вздутие живота/метеоризм

76

43

1.33

0.56

Потеря веса

49

57

1.14

0.89

Потеря аппетита

20

81

1.05

0.99

Диарея

71

21

0.90

1.38

Рвота

20

74

0.77

1.08

Боль в животе

37

30

0.53

2.10

ПВИ+ = положительный вероятностный индекс ; ОВИ− = отрицательный вероятностый индекс

Герпетиформный дерматит — внекишечное проявление, патогномоничное для целиакии. Герпетиформный дерматит является иммунологическим ответом кожи на глютен, поэтому его иногда называют кожной целиакией. Эта папуловезикулярная сыпь вызывает сильный зуд, она обычно локализуется на разгибательных поверхностях — локтях, коленях, ягодицах, также на волосистой части головы. Герпетиформный дерматит встречается у 25% больных целиакией, чаще у мужчин, чем у женщин. 21, 22 У 80% больных с герпетиформным дерматитом при биопсии тонкой кишки выявляются признаки целиакии, при этом клинические симптомы целиакии изначально выявляются только у 20% этих больных.23, 24 Контакт кожи с глютеном не вызывает появления сыпи, сыпь возникает только под воздействием попавшего в ЖКТ глютена. Дапзон эффективно устраняет сыпь, но не предотвращает вредного воздействия глютена на кишечник.25, 26

У детей целиакия может манифестировать желудочно-кишечными симптомами, такими как диарея, боль в животе, рвота, запор, вздутие животе и недостаточный набор веса.8 Чаще всего симптомы начинают проявляться между 6 и 24 месяцами жизни, после введения глютена в диету. Часть внекишечных симптомов проявляется только у детей — низкий рост и задержка полового созревания.8

Клинический осмотр при целиакии

У большинства больных целиакия течёт достаточно латентно, и внешних изменений при осмотре не наблюдается. При выраженной мальасбсорбции у пациентов отмечается потеря веса, потеря мышечной массы, бледность, стоматит, лёгкое образование синяков. Как уже отмечалось, герпетиформный дерматит является наиболее характерным симптомом целиакии.

Диагностические критерии целиакии

Диагноз целиакии базируется на результатах серологических тестов, биопсии тонкой кишки и ответе на исключение глютена из диеты (рис 1).1, 2, 6, 42, 43 В качестве начального теста при подозрении на целиакию применяют несколько анализов на антитела (табл. 4).42, 44, 45 Из-за низкой чувствительности и специфичности антиглиадиновые антитела больше не рекомендуются в качестве начального теста на целиакию. Анализ на антитела к эндомизию имеют более высокую чувствительность и специфичность, но этот анализ обычно стоит дороже. Анализ на антитела к тканевой транглютаминазы имеет такую же высокую чувствительность и специфичность и стоит дешевле, таким образом, данный тест является методом выбора в начальной серологической диагностике целиакии.42-45

Диагностический подход при целиакии

Рис.1

Алгоритм диагностики целиакии. Ссылки в списке литературы 1, 2, 6, 42, 43

 

табл 4

Диагностика целиакии

Серологический тест Чувствительность (%) Специфичность (%) LR+LR–

IgG деаминированный глиадин пептид

80

98

40

0.20

IgA антитела к эндомизию

> 90

> 95

> 18

< 0.11

IgA деаминированный глиадин пептид

88

95

17.6

0.13

IgA тканевая трансглютаминаза*

95 - 98

94 - 95

17.5

0.04

IgA антиглиадиновые антитела

80 - 90

85 - 95

8.5

0.17

IgG антитела к эндомизию

40

95

8

0.63

IgG тканевая трансглютаминаза

40

95

8

0.63

IgG aантиглиадиновые антитела

80

80

4

0.25

примечание: ПВИ и ОВИ вычисляются по чувствительности и специфичности. Если указан интервал индексы вычисляются по среднему значению.

*—IgA к тканевой трансглютаминазе являются тестом выбора у большинства больных.

Деаминированный глиадиновый пептид — новый тест у пациентов с дефицитом IgA. Дефицит IgA в 10-15 раз чаще встречается у больных с целиакией, чем в общей популяции, 6, 45 поэтому рекомендуется одновременно с измерением IgAtTG проверять и уровень общего IgA.7 Измерение уровня IgG к деаминированному глиадиновому пептиду может оказаться полезным у лиц с дефицитом IgA. У пациентом с низким, но детектируемым уровнем IgA, точность IgA тестов на целиакию не снижается. 42 Точность IgA тестов может быт снижена у детей до 5 лет, у детей до 2х лет точность данных тестов снижена всегда.42

Обычно одних серологических тестов для постановки диагноза целиакии недостаточно, требуется биопсия тонкой кишки, поэтому при получении положительных результатов серологических тестов, пациентам проводят эзофагогастродуоденоскопию, ЭГДС также показана при отрицательных результатах, но при сильном клиническом подозрении на целиакию.2, 6, 8, 43 Диагноз подтверждается при обнаружении характерных гистопатологических изменений в биоптате тонкой кишки (различная степень атрофии ворсинок) ассоциированных с тонкокишечной мальабсорбцией.2 Тонкокишечная биопсия не требуется при гистопатологическом подтверждении герпетиформного дерматита, поэтому что у 80% этих пациентов тонкокишечная биопсия будет положительной на целиакию.23, 26 Кроме того, согласно посленим рекомендация Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии у детей с симптомами целиакии и повышенным в 10 раз уровнем IgA tTG диагноз целиакии можно ставить без подтвержающей биопсии.46

Из-за возможного получения ложно-отрицательных результатов, вся диагностика должна проводиться до начала безглютеновой диеты. Многие пациенты самостоятельно исключают глютен из рациона до постановки диагноза. При тяжёлом течении целиакии ложно-отрицательные результаты серологических тестов и биопсии маловероятны при длительности соблюдения безглютеновой диеты менее 2х месяцев.15 Влияние безглютеновой диеты на результаты анализов зависит от её строгости и продолжительности. У больных с подтверждённым на тонко-кишечной биопсии диагнзом целиакии серологические тесты становятся обычно становятся отрицательными через 6-12 месяцев соблюдения безглютеновой диеты. Помимо диеты, ложно-отрицательные результаты тестов могут быть получены у больных, получающих иммунодепрессанты.6

Генетическое тестирование при целиакии

У более чем 99% больных с целиакией обнаруживаются человеческие лейкоцитарные антигены DQ2 или DQ8 или оба вместе. 5 Целиакия маловероятно, если у пациента нет ни одного из этиъ гаплотипов, негативное прогностическое значение этих тестов приближается в 100%.47 Генетическое тестирование используется редко, в основном при невозможности поставить диагноз по другим анализам. Антигены DQ2 и DQ8 встречаются у 25-30% общей популяции, при этом среди носителей этих антигенов целиакия развивается только у 4%,48, 49 поэтому генетическое тестирование нельзя использовать для определения генетической предрасположенности к развитию целиакии.18

Дифференциальный диагноз при подозрении на целиакию

Обнаружение атрофии ворсинок при биопсии тонкой кишки не является специфичным для целиакии. Если пациент не отвечает на безглютеновую диету, диагноз целиакии должен быть пересмотрен. В таблице 5 перечислены некоторые альтернативные диагнозы.3 В таких случаях пациентов можно направить к гастроэнтерологу.

Лечение целиакии

Удаление антигенной субстанции, вызывающей патологический иммунный ответ, устраняет клинические проявления целиакии, таким образом, лечение целиакии состоит в пожизненной безглютеновой диете.1, 2, 6, 8, 43 (табл.63) Безглютеновая диета улучшает качество жизни больных с симптоматическим течением целиакии.50, 51 Глютен сожержится в пшенице, ржи и ячмене — основе многих американских рационов — поэтому безглютеновая диета является довольно сложной и трудновыполнимой. Для заживления слизистой кишечника при целиакии содержание глютена в пище должно быть менее 50 мг в сутки.52

При обучении больных диете следует обращать внимание на выявление скрытых источников глютена, планирование сбалансированного рациона, внимательное чтение продуктовых этикеток, питанию вне дома и в путешествиях. Также в диету следует вводить витаминные и минеральные добавки. Безглютеновая диета требует дополнительных расходов. В интернете можно найти он-лайн магазины, специализирующиеся на продаже безглютеновой еды. Мясные, молочные продукты, фрукты и овощи не содержат глютена. Раньше считалось, что овёс может вызывать целиакию, однако теперь доказано, что умеренное количество овса в диете безвредно и помогает в формировании сбалансированного рациона.53-55

Эмпирическое назначение безглютеновой диеты без биопсии не рекомендуется, т. к. безглютеновая диета может вызывать улучшение и при некоторых других заболеваниях (напр., при синдроме раздражённой кишки, рефлюксе, функциональной диспепсии). В одном исследовании было отмечено, что положительное прогностическое значение клинического улучшения от безглютеновой диеты составляет только 36%.56 В настоящее время в продаже появились домашние тесты на целиакию, на основе обнаружения антител к tTG, но пациенты и врачи не должны основывать диагноз целиакии на этих тестах без подтверждения с помощью биопсии тонкой кишки.57

Прогноз при целиакии

Гистологическое улучшение на фоне безглютеновой диеты может стать очевидным через только через несколько месяцев и даже лет лечения, но зато клиническое улучшение обычно наблюдается через несколько дней или недель терапии.3 К сожалению, соблюдение диеты среди пациентов обычно не очень строгое.58 Если через 6 месяцев лечения снижения IgA к tTG не отмечается, следует заподозрить продолжающееся поступление глютена с пищей.59 Пациенты и их семьи могут нуждаться в дополнительном диетическом образовании и отслеживании эффективности их попыток формирования диеты. Также могут оказаться полезными группы поддержки и сообщества больных. Для наблюдения за течение болезни повторные эндоскопии обычно не требуются, уровень антител после его нормализации обычно отслеживают каждын 3-6 месяцев.6 Если уровень антител остаётся повышенным спустя 6-12 месяцев адекватного лечения, следует рассмотреть возможность повторного выполнения биопсии.6 Инструкции по мониторированию течения целиакии содержатся во многих источниках.1, 6, 8 Целиакию часто сопровождает депрессия, таких больных надо выявлять и лечить соотественно.60 Около 5% больных целиакией являются резистентными к безглютеновой диете.3, 15 Таких больных следует направить к гастроэнтерологу для пересмотра диагноза или для агрессивного лечения рефрактерной целиакии, которое может потребовать кортикостероидов и иммуномодуляторов, таких как азатиоприн, 6-меркаптопурин и циклоспорин.61, 62


comments powered by Disqus