Терапевт

Терапевт

Записаться - т. (495)-933-66-55

Терапевт - главная ›› Желудочно-кишечные болезни ›› Хроническая диарея

Хроническая диарея




2 3 4 5 6 7 

Хроническая диарея - коротко

Хроническая диарея - потеря консистенции стула в течение четырёх недель и более. Хроническая диарея является одной из частых жалоб и нередко представляет диагностические трудности. Стул при диарее может носить водянистый, жирный (при мальабсорбции) или воспалительный характер. Водянистая диарея подразделяется на осмотическую, секреторную и функциональную. Водянистая диарея встречается характерна для синдрома раздражённой кишки - самой частой причине функциональной диареи. Другим примером водянистой диареи может служить диарея при микроскопическом колите, которым обычно страдают пожилые пациенты.  Диарея, вызванная слабительными обычно носит осмотический характер. Диарею при мальабсорбции сопровождается повышенным газообразованием, стеатореей и потерей веса - классическим примером является инфекционная диарея при лямблиозе. Целиакия (глютеновая энтеропатия) также относится к мальабсорбционной диарее, обычно у больных отмечают потерю веса и железодефицитную анемию. Воспалительная диарея при язвенном колите и болезни Крона приводит к поялению крови и гноя в стуле,  также отмечается повышение уровня фекального калпротектина. Инвазивная бактериальная и паразитарная инфекции также вызывают воспалительную диарею. Колит, возникающий после применения антибиотиков, вызывается бактерией Clostridium difficile, распространённость и вирулентность клостридиальных колитов растёт. Не всегда возможно чётко охарактеризовать диаррею, как строго водянистую, мальабсорбционную или воспалительную - диарея может носить и смешанный характер, однако с практической точки зрения, до начала диагностики и лечения целесообразно попытаться отнести диарею к одной из перечисленных категорий, чтобы сузить список потенциальных диагнозов и избежать ненужных тестов. Эмпирическая терапия оправдана в тех случаях, когда один из диагнозов представляется наиболее вероятным, и пациент находится под наблюдением.

Хроническая диарея - потеря консистенции стула в течение четырёх недель и более. 1 Хроническая диарея встречается достаточно часто (ею страдает 3-5% населения), при этом она часто представляет диагностические сложности для врача, т.к. в список дифференциальных диагнозов при хронической диарее включает несколько сот нозологий. 1 В данной статье рассматривается диагностический подход в этой проблеме.

Рекомендации для практики

Клинические рекомендации Сила рекомендации Ссылки

Хроническая диарея должна быть категоризирована на водянистую (секреторная или осмотическая или функциональная), жиросодержащую или воспалительную перед началом диагностического поиска.

C

1

Осмотическая разница кала помогает в различении секреторной и осмотической диареи.

C

1

У большинства пациентов с синдромом раздражённой кишки, соотвествующим критериям Рим III, при наличии ответа на лечение, колоноскопия не нужна.

C

15

Фекальный калпротектин, маркёр активности нейтрофилов, помогает отличить воспалительные заболевания кишечника от синдрома раздражённой кишки, и также используется для мониторирования активности воспалительных заболеваний кишечника.

C

1718

Тестирование на целиакию показано всем пациентам с синдромом раздражённой кишки, сахарным диабетом 1-го типа, заболеваниями щитовидной железы, железо-дефицитной анемией, потерей веса, бесплодием, повышением уровня трансаминаз и хронической слабостью.

C

6

Классификация хронической диареи

Хроническую диарею классифицируют по трём базовым категориям: водянистая, жиросодержащая (при мальабсорбции) и воспалительная (в примесью крови и гноя). Естественно, не всегда удаётся точно отнести данную конкретную диарею к той или иной категории. Дифференциальной диагноз хронической диареи описан в таблице 1. 1,2

Табл. 1. Дифференциальный диагноз хронической диареи

Водянистая

Секреторная (часто ночью, не зависит от приема пищи, осмотическая разница в кале < 50 мОсм/кг*)

 

Алкоголизм

 

Бактериальные энтеротоксины (напр. холера)

 

Мальабсорбция желчных кислот

 

Диарея Браинерд (эпидемическая секреторная диарея)

 

Врождённые синдромы

 

Болезнь Крона (ранний илеоколит)

 

Эндокринные заболевания (напр., гипертиреоз (ускоряет перистальтику))

 

Лекарства (см. табл. 3)

 

Микроскопический колит (лимфоцитарный и коллагенозный подтипы)

 

Нейроэндокринные опухоли (напр., гастринома, випома, карционоидные опухоли, мастоцитоз)

 

Неосмотические слабительные (напр., сенна, докузат натрия)

 

Послеоперационная (напр., после холецистэктомии, гастрэктомии, резекции тонкой кишки)

 

Васкулит

Осмотическая (осмотическая разница в кале > 125 мОсм/кг*)

 

Мальабсорбция карбогидратов (напр., лактоза, фруктоза)

 

Целиакия

 

Осмотические слабительные и антациды (напр., препараты магния, фосфаты, сульфаты)

 

Сахаросодержащие спирты (напр., маннитол, соритол, ксилитол)

Функциональная (отличается от секреторной по наличию гиперперистальтики, меньшему объёму стула, отсутствием ночных дефекаций и улучшением при голодании)

 

Синдром раздражённой кишки

Жиросодержащая (часто, но не всегда - вздутие живота, стеаторрея)

Мальтабсорбция

 

Амилоидоз

 

Мальабсорбция карбогидратов (напр., непереносимость лактозы)

 

Целиакия (глютеновая энтеропатия) - клиническая презентация ралична

 

Желудочный анастомоз

 

Нарушение лимфооттока (напр., застойная сердечная недостаточность, некоторые виды лимфом)

 

Препараты (напр., орлистат(Ксеникал)(ингибирует всасывание жиров), акарбоза (Прекоза)(ингибирует абсорбцию карбогидратов))

 

Ишемия кишечника

 

Неинвазивные паразиты тонкой кишки (напр., лямблия)

 

Пострезекционная диарея

 

Синдром короткой кишки

 

Избыточное размножение бактерий в тонкой кишке (> 105 бактерий в мл)

 

Тропическая спру

 

Болезнь Виппля (инфекция, вызыванная Tropheryma whippelii)

Нарушение переваривания

 

Гепатобилиарная патология

 

Неадкватное количество желчных кислот в просвете кишки

 

Нарушение регуляции эвакуации из желудка

 

Экзокринная недостаточность двенадцатипёрстной кишки

Воспалительная или эксудативная (лейкоцитоз, кровь и гной в кале)

Воспалительные заболевания кишечника, болезнь Крона (на ранней стадии и поражения только тонкой кишки может быть секреторной)

 

Дивертикулит

 

Язвенный колит

 

Язвенный еюноилеит

Инвазивные инфекционные заболевания

 

Псевдомембранозный колит

 

Инвазивные бактериальные инфекции (напр., туберкулёз, иерсиниоз) - применение антибиотиков в анамнезе

 

Инвазивные паразитарные инфекции (напр., амебиаз) - поездки в тропические страны в анамнезе

 

Язвенные вирусные инфекции (напр., цитомегаловирус, вирус прстого герпеса)

Неоплазии

 

Карцинома толстой кишки

 

Лимфома

 

Ворсинчатая аденокарцинома

Радиационный колит

* Осмотическая разница кала= 290 – 2 × (натрий в кале+калий в кале). Осмотическая разница кала помогает отличить секреторную диарею от осмотической. Нормальная осмоляльность кала=290 мОсм/кг (290 ммоль/кг). Измерение электролитов в кале в настоящее время применяется редко, но этот тест полезен т.к. при водянистой диарее осмотическая разница в кале превышает 125 мОсм/кг (125 ммоль/кг), то диарея осмотическая, а если осмотическая разница меньше 50 мОсм/кг (50 ммоль/кг), то диарея секреторная. 1

Осмотические слабительные, такие как сорбитол, вызывают осмотическую диарею. Секреторную диарею можно отличить от осмотической и функциональной по большому объёму стула (более 1 литра в день), который сохраняется несмотря на воздержание от пищи и не прекращается ночью. Стимулирующие слабительные вызывают секреторную диарею, ускоряя перистальтику

2 3 4 5 6 7 


comments powered by Disqus