Терапевт - главная ›› Инфекции ›› Грибковые инфекции ЦНС
Грибковые инфекции ЦНС
Грибковые инфекции ЦНС
Введение
Грибковые инфекции головного мозга могут иметь катастрофические последствия. Чаще всего грибковые инфекции вызываются грибами-оппортунистами у иммунокомпрометированных больных. За исключением Candida albicans, являющийся представителем нормальной флоры слизистых оболочек, грибы проникают в организм через нарушенные кожные и слизистые барьеры. Поражение ЦНС грибами может приводить к развитию острого и хронического менингата, инсультов, абсцессов и гранулём мозга, энецефалиту и миелопатии.
Острый нейтрофильный менингит чаще всего вызывается кандидой, Cryptococcus neoformans обычно приводит к развитию хронического лимфоцитарного менингата, Coccidioides immitis вызывает гранулематозный менингит. Менингит — самая распространённая форма поражения ЦНС, но мицелиальные грибы чаще вызывают развитие гранулёмы или абсцесса мозга, чем менингита.
Обычно грибы попадают в ЦНС гематогенным путём из первичного очага, гораздо реже грибы проникают в ЦНС при травме или локальных повреждениях, при механическом нарушении мозгового барьера в результате травм, операций на околоносовых пазухах или слуховых проходах.
Криптококк
Известны C. neoformans (серотипы А и Д) и C.gatti (серотипы В и С). Серотип А распространён по всему миру и чаще всего обнаруживается в голубиных экскрементах. Серотип Д встречается в Европе и распространён неравномерно. Серотип В обнаруживается возле эвкалиптов. Распространённость серотипа С пока не совсем известна.
В 90% случаев криптококк поражает иммунокомпрометированных больных. У больных СПИДом даже в местах эндемического распространения С. gatti чаще выделяется C. neoformans. О случаях заражения людей от животных неизвестно, заражение человека от человека встречается редко. C. neoformans продуцирует в больших количествах капсульный антиген — глюкороноксиломаннан, резистентный к нагреванию, проназам и имеющий время полужизни 24 часа.
Массовое применение противовирусной терапии при ВИЧе сократило частоту заболеваемости криптококком. Серотипы А и Д обычно вызывают менингит, а серотип В, чаще встречающийся у иммунокомпетентных больных нередко приводит к возникновению псевдоопухоли мозга. В редких случаях псевдоопухоль возникает без менингита. Большая часть криптококковых инфекций ЦНС является вторичной и развивается на фоне первичной лёгочной инфекции. Криптококковый менингит развиваеся у 5-10% больных с ВИЧ, около 40% случаев СПИДа манифестируют криптококковым менингитом.
Кандиды
Кандиды являются представителями нормофлоры слизистых оболочек и кожи. Чаще всего менингит и абсцессы мозга вызываются C. albicans, реже обнаруживаются C. tropicalis, C. parapsilosis, C. lusitaniae, C. glabrata и C. krusei. Дети чаще заболевают кандидозным менингитом, чем взрослые. В редких случаях кандидозный менингит возникает и иммунокомпетентных больных. При диссеминированном кандидозе, по данным аутопсии, абсцессы мозга обнаруживаются у 50% больных.
У новорождённых кандидозная инфекция ЦНС чаще встречается у недоношенных детей. Также фактором риска кандидоза ЦНС является операционное вмешательство на ЦНС, операции на открытом сердце, длительное использование антибиотиков, иммуносупрессия, химиотерапия, нейтропения
Аспергиллы
Аспергиллы обитают в почве, воде, гниющих овощах. В человеческий организм они попадают через респираторный тракт и околоносовые пазухи. В ЦНС аспергиллы проникают прямым распространением из близлежащих областей или гематогенным способом. Инвазивный аспергиллёз чаще всего вызывается Aspergillus fumigatus, в некоторых случаях встречается A. flavus (часто обнаруживается в параназальных синусах) и редко - A. terreus (особенность этого вида — резистентность к амфотерицину и высокая смертность). Менингит при аспергиллёзе развивается редко, чаще ЦНС поражается в форме аспергиллёзных абсцессов. Факторы риска — длительное применение строеидов, нейтропения, трансплантация органов, гематологические и онокологические заболевания. Известны случаи аспергиллёзного поражения ЦНС у иммунокомпетентных больных.
Зигомицеты
Зигомицеты хорошо размножаются в кислой среде, богатой карбогидратами, поэтому пациент с диабетическим кетоацидозом находится в группе риска. Также в группе риска находтся больные с нейтропенией, у которых уровень железа был искусственно повышен дефероксамином. Зикомикоз ЦНС может встречаться и у иммунокомпетентных лиц.
Меланизированные грибы
В последние годы появилось много сообщений о случаях поражения ЦНС пигментными грибами. Грибы Exophiala dermatitidis, Ramichloridium mackenzie and Cladosporium bantiana, вызывают первичное поражение ЦНС. Вторичный феогифомикоз ЦНС возникает при распространении грибов напрямую из поражённой области или гематогенным путём.
E. dermatitidis описывается как важный нейротропный патоген в Восточной Азии, хотя встречается по всему миру. Меланин играет роль фактора вирулентности в нескольких грибов, например, у C. neoformans и Wangiella dermatiditis. При поражении ЦНС данными грибами в редких случаях встречается формирование абсцесса без менингита, чаще возникает менингит, причем многие больные изначально иммунокомпетентны. Лечение представляет трудности, потому что меланизированные грибы плохо отвечает на противогрибковые препараты, в результате смертность пациентов высокая.
Другие грибы
Диморфные грибы Coccidioides immitisи Histoplasma capulatum часто поражают ЦНС. C. immitis вызывает менингит, который эндемичен для юго-запада США и стран Южной Америки. При диссеминации коккцидиомикоза, менингит развивается у 30-50% больных. Коккцидиомикоз встречается и у иммунокомпетентных больных, а обычные факторы риска — ВИЧ, трансплантированные органы, лечение стероидами и беременность.
Гистоплазмоз — инфекция H. capsulatum является эндемичным заболеванием для США, ЮАР, Юго-восточной Азии и Фарики. Менингит развивается в 10-20% случаев диссеминированного гистоплазмоза. Гисптоплазмозом могут болеть как иммунокомпетентные больные, так и больные после пересадки органов и на фоне применения стероидов. Абсцессы мозга встречаются редко.
Бластомикоз поражает ЦНС в 5% случаев заболевания у иммунокомпетентные больных и в 40% случаев больных с ВИЧ.
Описаны редкие случае поражения ЦНС грибом Penicililum marneffei, Peudoallesheria boydii. Peudoallesheria boydii приводит к развитиюменингоэнцефалита и микроабсцессов. После локальной травмы известны случаи ЦНС инфекции, вызыванной Maduralla mycetomatis. Гриб Fusarium иногда становится причиной образования абсцессов мозга.
Диагностика
Диагностика основывается на клинической картине, КТ и МРТ и цитохимических характеристках СМЖ. Важную роль играют посевы СМЖ и материалов биопсии вещества мозга. Разветвлённые гифы с септами характерны для Aspergillus, Cephalosporium и Penicillium, зигомицеты образуют несептированные гифы. Меланизированные грибы Cladosporium, Exophiala, Wangiella образуют тёмные элементы. Дрожжевые формы до 20 мкм характерны для Blastomyces dermatitidis, Candida species, C. neoformans, H. capsulatum, Sporotrichum и Paracoccidioides.
Сферулы характерны дляC. immitis.
Лечение
Смертность при грибковом поражении ЦНС высока, это объясняется тяжёлым общим состоянием больных, у которых обычно имеются факторы риска - трансплантация органов, химиотерапия, пребывание в отделении реанимации, гематологические нарушения.
Амфотерицин Б — полиеновый антибиотик, который связывается с эргостеролами клеточной стенки грибов и увеличивает проницаемость клеток, что приводит к утечке калия из грибковых клеток и их гибели. Амфотерицин Б +/- цитозин используется в лечении ЦНС инфекций, вызыванных кандидами и C. neoformans.
Флюконазол существует в пероральной и внутривенной формы. Он активен против дрожжевых грибов (Candida and Cryptococcus), филаментозные грибы резистентны. Флюконазол хорошо проникает в ЦНС.
Итраконазол имеет более широкий противогрибковый спектр, по сравнению с флюконазолом. Им успешно лечат поражения ЦНС аспергиллой, однако он не очен хорошо проникает в ЦНС.
Вориконазол хорошо и быстро проникает в ЦНС.
Позаконазол доступен в пероральной форме и является ценным добавлением к противогрибковому арсеналу.
Эхинокандины применяют против кандид и аспергилл.
comments powered by Disqus