Терапевт - главная ›› Желудочно-кишечные болезни ›› Острая диарея

Острая диарея

Твитнуть

Острая диарея у взрослых — часто встречающаяся в семейной практике жалоба. Самая частая причина острой диареи — вирусный гастроэнтерит — заболевание, не требующее специального лечения и проходящее самостоятельно. С увеличением числа зарубежных поездок, сопутствующих заболеваний и пищевых отравлений, возрастает роль бактериальных причин острой диареи. Сбор анамнеза и осмотр должен быть направлен на выявление факторов риска и признаков воспалительной диареи и тяжёлой дегидратации. Большинство пациентов не нуждаются в лабораторной диагностике, посев кала обычно не нужен. Лечение направлено на предотвращение и лечение обезвоживания. Дополнительная диагностика требуется при тяжелой дегидратации, персистирующей лихорадке, при наличии крови в кале, больным с иммуносупрессией, при подозрении на эпидемию или больничную инфекцию. Пероральная регидратация и раннее начало питания — предочтительный метод лечения обезвоживания. При наличии крови в стуле препараты, угнетающие перистальтику, противопоказаны. Больным с водянистой диарреей в качестве симптоматического лечения можно назначить лоперамид/симетикон. Пробиотики могут ускорить выздоровление. При правильном назначении антибиотики эффективны при лечении шигеллёза, кампилобактериоза, инфекции Clostridium difficile, диареи путешественников и протозойных инфекций. Профилактика острой диареи состоит в гигиене рук, безопасном приготовлении пищи, вакцинациях и доступе к чистой воде.

Острая диарея — это отхождение стула с увеличенным содержанием воды, увеличение объёма и частоты стула в течение менее чем 14 дней.¹ В год от строй диареи в мире умирают 2.5 миллиона человек.² В развитых странах инфекционные причины острой диареи обычно связаны с контаминированной пищей и водой.⁵ В развитых странах технологический прогресс и увеличение массовой продукции еды парадоксальным образом привело к персистированию инфекций, переносимых с пищей, несмотря на высокие стандарты производства пищевых продуктов.⁶

Рекомендации для практики

РЕКОМЕНДАЦИЯ	СИЛА РЕКОМЕНДАЦИИ	ССЫЛКИ
У больных с острой диареей, посевы стула нужны, только если есть видимая кровь в стуле, сильное обезвоживание, признаки воспалительного заболевания, продолжительность больше 3-7 дней, иммуносупрессия, подозрение на внутрибольничную инфекцию.	C	25, 26
Анализ на токсины А и В Clostridium difficule показан больным с неясной диареей, развившейся спустя более 3х дней госпитализации	C	25, 27
В развитых странах рутинное тестирование на яйца глист и энтеробиоз при острой диарее не показано. Анализ на яйца глист и энтеробиоз показан, если больной из группы риска (диарея больше 7 дней, контакт с детсадовскими детьми, путешествие в горные районы, СПИД, гомосексуальные контакты, местные эпидемии, связанные с контаминированной водой, кровь в стуле, лейкоциты в стуле)	C	11, 29
Лечение острой диареи начинают с регидратации, предочтительно - пероральным путём.	C	1
Комбинация лоперамида с симетиконом работает быстрее и эффективнее, чем эти препараты по отдельности при острой неспецифической диарее и дискомфорте от повышенного газообразования.	B	39
Антибиотики (обычно фторхинолон) уменьшает продолжительность и тяжесть диареи путешественников.	A	42

Дифференциальный диагноз острой диареи

Инфекционные причины острой диареи — вирусы, бактерии и, реже — паразиты. Неинфекционные причины включают в себя побочное действие препаратов, острые процессы в брюшной полости, желудочно-кишечные заболевания и эндокринные патологии.

Клинически острая диарея подразделяется на два патофизиологических синдрома: т. н. «невоспалительный» (обычно вирусная, менее тяжело протекающая диарея) и «воспалительный» (тяжело протекающая диарея, обычно вызыванная инвазивными или токсин-продуцирующими бактериями).^{7, 8} В табл.1 сравниваются невоспалительная и воспалительная острая диарея.^{7, 8}

Табл 1.   Невоспальный и воспалительный диарейный синдромы

ФАКТОР	НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ	ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ
Этиология	Обычно вирусная, но может быть бактериальная или паразитарная	Обычно инвазивные или токсин-продуцирующие бактерии
Патофизиология	Обычно усиливает кишечную секрецию, реже - вызывает значимое нарушение целостности слизистой кишки	Чаще вызывает нарушение целостности слизистой кишки, что может приводит к проникновению бактерий в ткани и разрушение слизистой
Анамнез и осмотр	Тошнота, рвота, нормотермия, кишечные спазмы, большой объём стула, отсутствие крови в стуле, водянистый характер стула	Лихорадка, боль в животе, тенезмы, меньший объём стула, кровь в стуле
Лабораторные данные	В стуле лейкоцитов нет	Лейкоциты в стуле
Распространённые патогены	Энтеротоксигенная Escherichia coli, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Rotavirus, Norovirus, Giardia,Cryptosporidium, Vibrio cholerae	Salmonella (не-Typhi),Shigella, Campylobacter, шига-токсин-продуцирующая E. coli, энтероинвазивная E. coli, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica, Yersinia
Дополнительно	Обычно протекает относительно мягко	Обычно протекает более тяжело
	Может приводить в выраженному обезвоживанию, особенно у истощённых больных

Ссылки в списке литературы 7 и 8

Вирусная инфекция является самой частой причиной острой диареи.⁹ Бактериальные инфекции чаще ассоциируются с путешествиями, сопутствующими заболеваниями и пищевыми инфекциями. Если удаётся идентифицировать возбудителя, в США им чаще всего оказываютсят Salmonella, Campylobacter, Shigella и шига-токсин продуцирующая Escherichia coli (энтерогеморрагическая E. coli).¹⁰

Анамнез и осмотр при острой диарее

Анамнез при острой диарее

Следует выяснить у больного время начала, продолжительность, тяжесть и частоту диареи, особенно важно знать характер стула (водянистый, с примесью крови, слизи, гноя, желчи). Также врачу надо знать о наличии признаков дегидратации — снижение объёма мочи, наличие жажды, головокружения, изменений в ментальном статусе. Рвота более харакерна для вирусного заболевания или при попадании в ЖКТ предсформированного бактериального токсина (токсикоинфекции). Симпомы, указывающие на инвазивную бактериальную (воспалительную) диарею — лихорадка, тенезмы, выраженная примесь крови в стуле.¹¹

Дети, посещающие детский сад, пациенты домов престарелых, лица, обрабатывающие пищу, и недавно госпитализированные больные находятся в группе риска по развитию инфекционной диареи. У беременных женщин риск развития листериоза повышен в 12 раз¹², листериозом заражаются при употреблении в пищу холодного мяса, мягких сыров и сырого молока.¹³ У пациента с острой диареей надо собрать информацию по инфекционным контактам, использованию антибиотиков и других препаратов. Анальные и орально-анальные половые контакты предрасполагают к прямой ректальной инокуляции возбудителя и фекально-оральной передачи инфекции.

Важен также анамнез заболеваний ЖКТ и хирургических вмешательств, эндокринных болезней, облучения тазовых органов и факторов, вызывающих иммуносупрессию, включая инфекцию ВИЧ, длительномого применения кортикостероидов, химотерапия и дефицит иммуноглобулина А. Анамнестические данные по диарее указаны в таблице 2^{1, 7, 8, 14, 15}, а клинические симптомы в зависимости от патогена — в таблице 3.^{1, 14}

Табл 2.   Важные анамнестические данные при острой диарее

АНАМНЕЗ		ПАТОГЕН
Нет температуры, боль в животе, диарея с кровью		Шига-токсин-продуцирующая Escherichia coli
Кровь в стуле		Salmonella, Shigella, Campylobacter, шига-токсин-продуцирующая E. coli,Clostridium difficile, Entamoeba histolytica, Yersinia
Поход, питьё сырой воды		Giardia
Пища, с которой может передаваться патоген
	Жареный рис	Bacillus cereus
	Сырая мясной фарш или проростки зерен	Шига-токсин-продуцирующая E. coli (напр., E. coli O157:H7)
	Сырое молоко	Salmonella, Campylobacter, шига-токсин-продуцирующая E. coli, Listeria
	Морепродукты, особенно сырые моллюски	Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus
	Слабообработанная говядина, свинина, птица	Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Salmonella, Listeria (говядина, свинина, птица ), шига-токсин-продуцирующая E. coli (говядина и свинина), B. cereus  (говядина и свинина ), Yersinia (говядина и свинина ), Campylobacter (птица)
Посещение детского сада		Rotavirus, Cryptosporidium, Giardia, Shigella
Фекально-оральный сексуальный контак		Shigella, Salmonella, Campylobacter, паразитарные болезни
Госпитализация		C. difficile, побочные эффекты лечения
ВИЧ, иммуносупрессия		Cryptosporidium, Microsporida, Isospora, Cytomegalovirus, комплекс Mycobacterium avium intracellulare, Listeria
Заболевания, вызывающие диарею		Эндокринные: гипертиреоз, надпочечниковая недостаточность, карциноидные опухоли, медуллярный рак щитовидной железы
		Желудочно-кишечные: язвенные колит, болезнь Крона, синдром раздражённой кишки, целиакия, лактазная недостаточность,  ишемический колит, колоректальный рак,  синдром короткой кишки, мальабсорбция, гастринома, ВИПома, кишечная обструкция, парадоксальная диарея при запорах
		Другие: аппендицит, дивертикулит, ВИЧ-инфекция, системные инфекции, амилоидоз, аднексит
Ятрогенная диарея		Антибиотики (особенно широкого спекта), слабительные, антациды (магниевые и кальциевые), химиотерапия, колхицин, лучевая терапия тазовых органов
		Реже: ингибиторы протонной помпы, маннитол, НПВС, АПФ-ингибиторы, холестерин-снижающие препараты
Персистирующая диарея с потерей веса		Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora
Беременность		Listeria
Недавнее применение антибиотиков		C. difficile
Рецептивный анальный секс с/без боли в прямой кишке и с/без проктита		Вирус простого герпеса, хламидия, гонорея, сифилис
Боль в прямой кишке и проктит		Campylobacter, Salmonella, Shigella, E. histolytica, C. difficile, Giardia
Стул в виде рисового отвара		V. cholerae
Групповое заболевание после употребления одинаковой пищи		Пищевая токсикоинфекция
			Начало заболевания в пределах 6 часов после еды: Staphylococcus, B. cereus (чаще рвота)
			Начало заболевания через 8-16 часов после еды: C. perfringens тип A (обычно диарея)
Поездка в развивающиеся страны		Самый частый патоген - энтеротоксигенная E. coli
		Также могут встречаться следующие патогены Shigella, Salmonella, E. histolytica, Giardia,Cryptosporidium, Cyclospora, кишечные вирусы

Ссылки в списке литературы 1, 7, 8, 14, 15 

Табл 3.   Клинические симптомы при различных патогенах

ПАТОГЕН	Т	БОЛЬ В ЖИВОТЕ	ТОШНОТА И РВОТА	ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КАЛЕ	КРОВЬ В КАЛЕ	HEME-POSITIVE STOOLS
Бактерии
Campylobacter	Часто	Часто	Редко	Часто	Редко	Достаточно часто
Clostridium difficile	Редко	Редко	Редко	Часто	Редко	Редко
Salmonella	Часто	Часто	Редко	Часто	Редко	Достаточно часто
Shiga toxin–producingEscherichia coli	Редко	Часто	Редко	Редко	Часто	Часто
Shigella	Часто	Часто	Часто	Часто	Редко	Достаточно часто
Vibrio	Достаточно часто	Достаточно часто	Достаточно часто	Достаточно часто	Достаточно часто	Достаточно часто
Yersinia	Часто	Часто	Редко	Редко	Редко	Редко
Parasitic
Cryptosporidium	Достаточно часто	Достаточно часто	Редко	None to mild	Редко	Редко
Cyclospora	Достаточно часто	Достаточно часто	Редко	Редко	Редко	Редко
Entamoeba histolytica	Редко	Редко	Достаточно часто	Достаточно часто	Достаточно часто	Часто
Giardia	Редко	Часто	Редко	Редко	Редко	Редко
Viral
Norovirus	Достаточно часто	Часто	Часто	Редко	Редко	Редко

---

Ссылки в списке литературы 1 и 14

Физикальный осмотр при острой диарее

Главная цель осмотр при острой диарее — установление степени обезвоживания больного. Признаки дегидратации - общий нездоровый вид, сухие слизистые, замедленное капиллярное наполнение, тахикардия, ортостатические изменения АД и ЧСС. Повышение температуры обычно характерно для воспалительной диареи. Исследование живота необходимо для оценки степени боли и исключения острого живота. Ректальное исследование может быть полезно для оценки консистенции стула, наличия крови в кале и выраженности болей в прямой кишке.

Лабораторные исследования при острой диарее

Водянистая диарея обычно быстро проходит самостоятельно, поэтому дополнительные исследования не требуются.^{1, 16} В целом, лабораторная диагностика нужна больным с тяжёлой дегидратацией, тяжёлым течением заболевания, кровью в стуле, при наличии иммуносупрессии, при подозрении на внутрибольничную инфекцию.

Скрытая кровь в стуле

Насколько наличие скрытой крови в стуле влияет на претестовую вероятность в настоящее время неясно. Тем не менее тест на скрытую кровь в стуле является быстрым и недорогим анализом, если он положителен, и в кале обнаруживаются лейкоциты или лактоферрин, диагноз воспалительной диареи более вероятен.¹⁷ Тест на скрытую кровь в стуле в развитых странах имеет 71% чувствительность и 79% специфичность на наличие воспалительной диареи, в развивающихся странах чувствительность снижается до 44%, а специфичность до 72%.¹⁸

Лейкоциты и лактоферрин в стуле

Анализ стула на лейкоциты представляет некоторые сложности, главные из которых — хранение и обработка биоматериала, стандартизация и интерпретация лабораторных данных. Чувствительность и специфичность может сильно различаться в разных лабораториях. Все эти факторы привели к всё более редкому использованию этого теста в настоящее время.¹⁸

Лактоферрин — маркёр лейкоцитов, который высвобождается из поврежденных или погибающих клеток, лактоферрин повышается при бактериальной инфекции.¹⁹ Коммерческие иммунные тесты на лактоферрин более точные и менее подвержены разбросу показателей по сравнению с анализом на лейкоциты в кале, чувствительность их превышает 90%, специфичность — выше 70%.²⁰ Таким образом, анализ на лактоферрин в кале является методом выбора при скриннинге кала на наличие лейкоцитов.²¹

Посев кала при острой диарее

Бесконтрольное назначение посева кала при острой диарее неэффективно (результаты положительны только в 1.6-5.6% случаев)¹ и приводит к дополнительным расходам - 900-1200 долларов на каждые положительный посев.²² Если брать посевы только в случаях положительных тестов кала на лейкоциты, цена снижается до 150 долларов.²³ Если посев кала берётся только в случае явной примеси крови в кале, процент положительных посевов возрастает до 30%.²⁴

В настоящее время однозначного мнения, каким больным с острой диареей показан посев стула, нет. Разумно будет брать посевы стула при явном кровавом поносе, выраженном обезвоживании, наличии признаков воспалительной диареи, при продолжительности симптомов более 3-7 дней, при иммуносупрессии.^{25, 26} Посев кала часто назначают при диарее путешественников, хотя при данной патологии возможно и эмпирическое лечение.^{1, 11} У госпитализированных больных посев кала берут во всех вышеперечисленных случаях, плюс, если симптомы возникают спустя более трёх дней после госпитализации, или, если в больнице возникла вспышка инфекционной диареи, у больных с ВИЧем, с нейтропенией, у пациентов старше 65 лет с сопутствующими заболеваниями (терминальная болезн печени, почек, лёгких, с лейкозами, с гемипарезом, вызыванным сердечно-сосудитой каатастрофой, с воспалительными заболеваниями кишечника).²⁵

Диагностика инфекции Clostridium difficile

При развитии диареи у госпитализированных более трёх дней больных рекомендуется анализ кала на наличие токсинов А и В Clostridium difficile, анализ оказывается положительным в 15-20% случаев.^{25, 27} Более того, риск контакта с Clostridium difficile увеличивается в 7-10 раз после после антибиотикотерапии любой длительности, и риск сохраняется в течение одного месяца после окончания антибиотикотерапии, спустя 2-3 месяца после окончания антибиотикотерапии он остаётся повышенным в 3 раза, ²⁸ поэтому тестирование на токсины C. difficile рекомендутся тем пациентам, у которых диарея развивается на фоне применения антибиотиков или в пределах трёх месяцев после окончания антибиотикотерапии, кроме того анализ на токсины показан при развитии диареи у больных со значительными сопутствующими заболеваниями, пожилым и иммунокомпрометированным больным.

Яйца глист и энтеробиоз при острой диарее

Рутинное назначение исследования на яйца глист и энтеробиоз у больных с острой диареей экономически нецелесообразно, особенно в развитых странах.²⁹ Показаниями для этого анализа могут быть продолжительность диареи более 7 дней, особенно, если у пациенты был контакт с детсадовскими детьми, путешествие в горную местность, если у больного СПИД, или больной является гомосексуалистом, при наличии эпидемий в популяции, связанной с заражением воды, если у больного примесь крови в стуле, и в стуле есть лейкоциты.¹¹ В настоящее время неясно, есть ли смысл посылать на этот анализ несколько образцов стула.

Эндоскопия при острой диарее

Роль эндоскопии в диагностике острой диарее невелика. Эндоскопия может быть показана, если диагноз не удаётся установить после получения результатов стандартных тестов крови и кала, если эмпирическая терапия неэффективна, а симптомы сохраняются.³⁰ Колоноскопия с биопсией толстой кишки и посевом может оказаться полезной у больных с диареей и подозрением на туберкулёз или диффузный колит (как при клостридиальном колите) и при диагностике неинфекционных причин острой диареи — воспалительных заболеваниях кишечника, ишемическом колите, энтеропатии, вызыванной применением НПВС, при раке.³¹

Лечение острой диареи

Рис. 1. Алгоритм лечения острой диареи.^{1, 14, 20}

Увеличить

Регидратационная терапия при острой диарее

Первый шаг в лечении острой диареи — устранение обезвоживания, предпочтительнее пероральное. ¹ Сначала надо скомпенсировать, потерянную жидкость (разница между настоящим весом пациента и его весом до болезни). Далее нужно вести пациента в нейтральном водном балансе. Пероральные растворы для регидратации должны содержать достаточное количество солей и обязательно — глюкозы, чтобы лучше использовать интестинальный глюкозо-натриевый транспортный механизм.

В 2002 году ВОЗ одобрила пероральные растворы для регидратации с пониженной осмолярностью (250 мОсм/л вместо 311 мОсм/л). По сравнению со стандартными, растворы с пониженной осмолярностью уменьшают объём стула, число эпизодов рвоты и потребность во внутривенной регидратации,³² и при этом не возникает гипонатремии.³³ В домашних условиях пероральный раствор для регидратации можно приготовить, растворив половину чайной ложки соли, 6 чайных ложек сахара в 1 литре воды. Если пероральная регидратация неэффективна, прибегают к внутривенной регидратации.

Кормление при острой диарее

Ранее начало кормления уменьшает проницаемость стенки кишки, вызыванную инфекцией, укорачивает продолжительность болезни и улучшает пищевые исходы.^34,35 Последнее особенно важно в развивающихся странах, где важную роль играет предсуществующая мальнутриция. Часто рекомендуют использовать диету БРАТ (бананы, рис, апельсиновый сок и тосты) и избегать молочных продуктов, но доказательств эффективности этих мер в настоящее время мало. Рекомендация воздерживаться от твёрдой пищи в течение 24 часов также не имеет под собой доказательств.³⁶

Антидиарейные препараты

При диарее путешественников препарат, уменьшающий перистальтику, лоперамид (Имодиум) может уменьшить срок диареи на один день и увеличить вероятность клинического выздоровления через 24 и 48 часов, если его назначить одновременно с антибиотиками.^{37, 38} Комбинация лоперамид плюс симетикон быстрее и эффективнее устраняет острую неспецифическую диарею и дискомфорт, вызыванный метеоризмом, чем оба эти препарата в отдельности.³⁹

Лоперамид может вызывать опасное удлинение продолжительности болезни у некоторых пациентов с примесью крови в стуле и с воспалительной диареей, поэтому его можно использовать только при отсутствии крови в стуле.⁴⁰ У больных с температурой и воспалительной диареей безопасной альтернативной может быть субсалицилат висмута (Пепто-Бисмол). Доказательств эффективности абсорбентов каолина/пектина, активированного угла, аттапульгина нет. Антисекреторный препарат рацецадотрил, широко применяемый в Европе, легче переносится и не уступает по эффективности лоперамиду, но в США недоступен.⁴¹

Антибиотикотерапия острой диареи

Острая диарея обычно проходит спонтанно и часто имеет вирусную природу, поэтому у взрослых с нетяжёлым течением диареи с водянистым стулом антибиотики не назначают. Широкое применение антибиотиков ведёт к появлению резистентных бактерий (напр, кампилобактер), уничтожению нормальной флоры и пролонгированию теченя заболевания (напр., к суперинфекции С. difficile), пролонгированному носительству (напр., пролонгированное выделение сальмонеллы), индукции секреции шига-токсина E. coli и увеличению стоимости лечения. Правильно применённые антибиотики эффективны в лечении шигеллёза, кампилобактериоза, инфекции C. difficile, диареи путешественников и протозойных инфекций. Антибиотикотерапия диареи путешественников (обычно назначают фторхинолон) уменьшает тяжесть и сокращает на 2-3 дня продолжительность заболевания.^{1, 42} Если клиническая презентация подозрительна на шига-токсин-продуцирующую E. coli (кровь в стуле, употребление сырого мясного фарша, местная эпидемия), антибиотики противопоказаны, потому что они могут повышать вероятность возникновения гемолитическо-уремического синдрома.⁴³ Консервативное лечения без назначения антибиотиков менее эффективно при продолжительности диареи более 10-14 дней, в таком случае рекомендется исключить протозойную инфекцию.¹ Анитибиотики показаны больным старше 65 лет, иммунокомпрометированным, при тяжёлом течении заболевания, при сепсисе. В табл. 4 приведены схемы антибиотикотерапии при острой диарее.^{1, 14, 16, 44, 45}

Табл. 4. Антибиотикотерапия при острой диарее

ПАТОГЕН	ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ	ПРЕПАРАТ ВЫБОР	АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ ПРЕПАРАТЫ	ДОПОЛНИТЕЛЬНО
Бактерии
Campylobacter	Доказана при дизентерии и сепсисе, возможно эффективно при энтерите	Азитромицин 500 мг 1 раз в день в течение 3-5 дней	Эритромицин 500 мг 4 раза в день в течение 3-5 дней	Для иммунокомпрометированных больных может потребоваться более длительный курс
			Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней
Clostridium difficile	Доказана	Метронидазол 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней	Ванкомицин per os 125 мг 4 раза в день в течение 10 дней	Если диарея возникла на фоне лечения антибиотиком, антибиотик следует отменить, если возможно
Энтеропатогенная и энтероинвазивная Escherichia coli	Возможно эффективно	Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день в течение 3х дней	Бисептол 160/800 мг 2 раза в день в течение 3х дней	—
Энтеротоксигенная E. coli	Доказана	Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день в течение 3х дней	Бисептол 160/800 мг 2 раза в день в течение 3х дней	Энтеротоксигенная E. coli - самая частая причина диареи путешественников
			Азитромицин 500 мг 1 раз в день в течение 3-5 дней
Salmonella, не-Typhi	При энтеритах - сомнительна, доказана при тяжёлой инфекции, при сепсисе и дизентерии	—	При тяжелом течении: Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней	Помимо пациентов с тяжёлым течением болезни, антибиотикотерапия показан больным младше 12 месяцев и старше 50 лет, больным с протезированными суставами, с патологиями сердечных клапанаов, с тяжёлым атеросклерозом, с онкологическими заболеваниями, с уремией
			Бисептол 960 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней
			Азитромицин 500 мг 1 раз в день в течение 5-7 дней	Иммунокомпрометированным больным курс продляют до 14 дней
Шига-токсин-продуцирующая E. coli	Сомнительна	Лечения не требуется	Лечения не требуется	Роль антибиотиков неясна, обычно их не назначают, т.к. они могут вызывать гемолитически-уремический синдром
				Избегать препаратов, угнетающих перистальтику
Shigella	Доказана при дизентерии	Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день в течение 3х дней или 2 грамма однократно	Азитромицин 500 мг 1 раз в день в течение 3-5 дней	Роль бисептола ограничена из-за высокого процента резистентности
			Бисептол 960 мг 2 раза в день в течение 5 дней	Иммуннокомпрометированным больным курс продляют до 7-10 дней
			Ceftriaxone (Rocephin), 2- to 4-g single dose
Vibrio cholerae	Доказана	Доксициклин 300 мг однократно	Азитромицин 1 грамм однократно	Доксициклин и тетрациклин противопоказаны детям, т.к. могут вызывать изменение цвета зубов
			Тетрациклин, 500 мг 4 раза в день в течение 3х дней
			Бисептол 960 мг 2 раза в день в течение 3х дней
Yersinia	При мягком течении заболевания и энтеритер - антибиотики не показаны, при тяжёлом течении и бактеремии - показаны	—	При тяжёлом течении:	—
			Доксициклин в комбинации с аминогликозидом
			Бисептол 960 мг 2 раза в день в течение 5 дней
			Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день в течение 7-10 дней
Протозойные
Cryptosporidium	Возможно	Лечение не нужно иммунокомпетентным больным или больным со СПИДОМ при количестве CD4 > 150 клеток/мм3	При тяжелом течении болезни: нитазоксанид (Алиния) 500 мг 2 раза в день в течение 3ъ дней или дольше при рефрактерном течении у больных со СПИДом	У больных со СПИДом высокоактивная антиретровирусная терапия, позволяющая достичь иммунной реконституции, является достаточной для эрадикации поражения кишечника.
Cyclospora и Isospora	Доказана	Бисептол 960 мг 2 раза в день в течение 7-10 дней	—	—
		ВИЧ или иммуносупрессия: бисептол 960 мг 2-4 раза в день в течение 10-14 дней, затем 3 раза в неделю в качестве поддерживающей терапии
Entamoeba histolytica	Доказана	Метронидазол 750 мг 3 раза в день в течение 5-10 дней плюс паромомицин 25-35 мг/кг, разделить на 3 приёма в день в течение 5-10 дней	Тинидазол 2 гр в день в течение 3х дней плюс паромомицин 25-35 мг/кг, разделить на 3 приёма в день в течение 5-10 дней	При тяжёлом течении и внекишечных проявлениях, включая абсцесс печени, становятся положительными серологические тесты
Giardia lamblia	Доказана	Метронидазол 250-750 мг 3 раза в день в течение 7-10 дней	Тинидазол 2 гр однократно	Могут быть рецидивы
Microsporida	Доказана	Альбендазол 400 мг 2 раза в день в течение 3х недель	—	У больных со СПИДом высокоактивная антиретровирусная терапия, позволяющая достичь иммунной реконституции, является достаточной для эрадикации поражения кишечника.

Ссылки в списке литературы 1, 14, 16, 44, 45

Пробиотики при острой диарее

Механизм действия пробиотиков — стимулирование иммуной системы и конкуренция за места связывания на кишечных эпителиальных клеткиах. Их применение у детей приводит к снижению тяжести и продолжительности болезни (в среднем на менее чем 1 день болезни).⁴⁶ Многие виды бактерий называют «пробиотиками», но на самом деле даже родственные штаммы могут оказывать разный клинический эффект. В настоящее время доказательных рекомендаций применения пробиотиков у взрослых ещё не получено.¹⁶

Препараты цинка при острой диарее

Исследования на детях показали, что препараты цинка 20 мг в течение 10 дней у детей старше двух месяцев играют важную роль в лечении и предотвращении острой диареи, особенно в развивающихся странах. Было показано снижение риска дегидратации, тяжести и продолжительности диарейного эпизода примерно на 20-40%.⁴⁷ Что касается взрослых, то для них требуются дополнительные исследования, чтобы доказать благоприятный эффект цинка.

Предотвращение острой диареи

Гигиена, мытьё рук, правильное приготовление пищи, чистая вода — ключевые факторы в предотвращении острой диареи.⁴⁸ Публичные усилия по пропаганде правильного мытья рук снижают частоту развития острой диареи на треть.⁴⁹ В развивающихся странах большую роль играет разработка и применение новых вакцин. В настоящее время уже существуют эффективные и безопасные вакцины против ротавируса, брюшного тифа и холеры, разрабатываются вакцины против кампилобактер, энтеротоксигенной E. coli и шигеллы. Для предотвращения эпидемий информация о появлении случаев некоторых опасных инфекций должны быть доведена до сведения санитарных органов. В США к таким инфекциям относятся случаи обнаружения Vibrio cholerae, Cryptosporidium, Giardia, Salmonella, Shigella и шига-токсин-продуцирующей E. coli.

Список литературы:

1. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, et al.; Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis. 2001;32(3):331–351.

2. Kosek M, Bern C, Guerrant RL. The global burden of diarrhoeal disease, as estimated from studies published between 1992 and 2000. Bull World Health Organ. 2003;81(3):197–204.

3. Scallan E, Hoekstra RM, Angulo FJ, et al. Foodborne illness acquired in the United States. Emerg Infect Dis. 2011;17(1):7–15.

4. Scallan E, Griffin PM, Angulo FJ, Tauxe RV, Hoekstra RM. Foodborne illness acquired in the United States—unspecified agents. Emerg Infect Dis. 2011;17(1):16–22.

5. DuPont HL. Diarrheal diseases in the developing world. Infect Dis Clin North Am. 1995;9(2):313–324.

6. Hedberg CW, MacDonald KL, Osterholm MT. Changing epidemiology of food-borne disease: a Minnesota perspective. Clin Infect Dis. 1994;18(5):671–680.

7. Aranda-Michel J, Giannella RA. Acute diarrhea: a practical review. Am J Med. 1999;106(6):670–676.

8. Turgeon DK, Fritsche TR. Laboratory approaches to infectious diarrhea. Gastroenterol Clin North Am. 2001;30(3):693–707.

9. Jones TF, Bulens SN, Gettner S, et al. Use of stool collection kits delivered to patients can improve confirmation of etiology in foodborne disease outbreaks. Clin Infect Dis. 2004;39(10):1454–1459.

10. Centers for Disease Control and Prevention. Preliminary FoodNet data on the incidence of infection with pathogens transmitted commonly through food—10 states, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59(14):418–422.

11. DuPont HL. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol. 1997;92(11):1962–1975.

12. Hof H. History and epidemiology of listeriosis. FEMS Immunol Med Microbiol. 2003;35(3):199–202.

13. Janakiraman V. Listeriosis in pregnancy: diagnosis, treatment, and prevention. Rev Obstet Gynecol. 2008;1(4):179–185.

14. Thielman NM, Guerrant RL. Clinical practice. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med. 2004;350(1):38–47.

15. Ilnyckyj A. Clinical evaluation and management of acute infectious diarrhea in adults. Gastroenterol Clin North Am. 2001;30(3):599–609.

16. Farthing M, Salam MA, Lindberg G, et al.; World Gastroenterology Organisation. Acute diarrhea in adults and children: a global perspective. J Clin Gastroenterol. 2013;47(1):12–20.

17. Guerrant RL, Shields DS, Thorson SM, Schorling JB, Gröschel DH. Evaluation and diagnosis of acute infectious diarrhea. Am J Med. 1985; 78(6B):91–98.

18. Gill CJ, Lau J, Gorbach SL, Hamer DH. Diagnostic accuracy of stool assays for inflammatory bacterial gastroenteritis in developed and resource-poor countries. Clin Infect Dis. 2003;37(3):365–375.

19. Chen CC, Chang CJ, Lin TY, Lai MW, Chao HC, Kong MS. Usefulness of fecal lactoferrin in predicting and monitoring the clinical severity of infectious diarrhea. World J Gastroenterol. 2011;17(37):4218–4224.

20. Choi SW, Park CH, Silva TM, Zaenker EI, Guerrant RL. To culture or not to culture: fecal lactoferrin screening for inflammatory bacterial diarrhea. J Clin Microbiol. 1996;34(4):928–932.

21. Hayakawa T, Jin CX, Ko SB, Kitagawa M, Ishiguro H. Lactoferrin in gastrointestinal disease. Intern Med. 2009;48(15):1251–1254.

22. Guerrant RL, Wanke CA, Barrett LJ, Schwartzman JD. A cost effective and effective approach to the diagnosis and management of acute infectious diarrhea. Bull N Y Acad Med. 1987;63(6):484–499.

23. Gangarosa RE, Glass RI, Lew JF, Boring JR. Hospitalizations involving gastroenteritis in the United States, 1985: the special burden of the disease among the elderly. Am J Epidemiol. 1992;135(3):281–290.

24. Talan D, Moran GJ, Newdow M, et al.; EMERGEncy ID NET Study Group. Etiology of bloody diarrhea among patients presenting to United States emergency departments: prevalence of Escherichia coli O157:H7 and other enteropathogens. Clin Infect Dis. 2001;32(4):573–580.

25. Bauer TM, Lalvani A, Fehrenbach J, et al. Derivation and validation of guidelines for stool cultures for enteropathogenic bacteria other than Clostridium difficile in hospitalized adults. JAMA. 2001;285(3):313–319.

26. Manatsathit S, Dupont HL, Farthing M, et al.; Working Party of the Program Committee of the Bangkok World Congress of Gastroenterology 2002. Guideline for the management of acute diarrhea in adults. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17(suppl):S54–S71.

27. Rohner P, Pittet D, Pepey B, Nije-Kinge T, Auckenthaler R. Etiological agents of infectious diarrhea: implications for requests for microbial culture. J Clin Microbiol. 1997;35(6):1427–1432.

28. Centers for Disease Control and Prevention. Vital signs: preventing Clostridium difficile infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61(9):157–162.

29. Siegel DL, Edelstein PH, Nachamkin I. Inappropriate testing for diarrheal diseases in the hospital. JAMA. 1990;263(7):979–982.

30. Shen B, Khan K, Ikenberry SO, et al.; ASGE Standards of Practice Committee. The role of endoscopy in the management of patients with diarrhea. Gastrointest Endosc. 2010;71(6):887–892.

31. Bellaiche G, Le Pennec MP, Slama JL, et al. The value of rectosigmoidoscopy and the bacteriologic culture of colon biopsies in the etiologic diagnosis of acute diarrhea of adults. A prospective study of 65 patients ^{in French}. Ann Gastroenterol Hepatol (Paris). 1996;32(1):11–17.

32. Hahn S, Kim Y, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children: systematic review. BMJ. 2001;323(7304):81–85.

33. Alam NH, Yunus M, Faruque AS, et al. Symptomatic hyponatremia during treatment of dehydrating diarrheal disease with reduced osmolarity oral rehydration solution. JAMA. 2006;296(5):567–573.

34. Duggan C, Nurko S. “Feeding the gut”: the scientific basis for continued enteral nutrition during acute diarrhea. J Pediatr. 1997;131(6):801–808.

35. Gadewar S, Fasano A. Current concepts in the evaluation, diagnosis and management of acute infectious diarrhea. Curr Opin Pharmacol. 2005;5(6):559–565.

36. De Bruyn G. Diarrhea in adults (acute). Am Fam Physician. 2008;78(4):503–504.

37. Taylor DN, Sanchez JL, Candler W, Thornton S, McQueen C, Echeverria P. Treatment of travelers‘ diarrhea: ciprofloxacin plus loperamide compared with ciprofloxacin alone. A placebo-controlled, randomized trial. Ann Intern Med. 1991;114(9):731–734.

38. Riddle MS, Arnold S, Tribble DR. Effect of adjunctive loperamide in combination with antibiotics on treatment outcomes in traveler‘s diarrhea: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2008;47(8):1007–1014.

39. Hanauer SB, DuPont HL, Cooper KM, Laudadio C. Randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial of loperamide plus simethicone versus loperamide alone and simethicone alone in the treatment of acute diarrhea with gas-related abdominal discomfort. Curr Med Res Opin. 2007;23(5):1033–1043.

40. DuPont HL, Hornick RB. Adverse effect of lomotil therapy in shigellosis. JAMA. 1973;226(13):1525–1528.

41. Matheson AJ, Noble S. Racecadotril. Drugs. 2000;59(4):829–835.

42. De Bruyn G, Hahn S, Borwick A. Antibiotic treatment for travellers‘ diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD002242.

43. Wong CS, Jelacic S, Habeeb RL, Watkins SL, Tarr PI. The risk of the hemolytic-uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 infections. N Engl J Med. 2000;342(26):1930–1936.

44. Casburn-Jones AC, Farthing MJ. Management of infectious diarrhoea. Gut. 2004;53(2):296–305.

45. McMahan ZH, DuPont HL. Review article: the history of acute infectious diarrhoea management—from poorly focused empiricism to fluid therapy and modern pharmacotherapy. Aliment Pharmacol Ther. 2007;25(7):759–769.

46. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11): CD003048.

47. Bhutta ZA, Bird SM, Black RE, et al. Therapeutic effects of oral zinc in acute and persistent diarrhea in children in developing countries: pooled analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2000;72(6):1516–1522.

48. World Health Organization. The treatment of diarrhoea. A manual for physicians and other senior health workers. 2005. http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241593180.pdf. Accessed October 1, 2013.

49. Ejemot RI, Ehiri JE, Meremikwu MM, Critchley JA. Hand washing for preventing diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD004265.

---

comments powered by Disqus