Терапевт

Терапевт

Записаться - т. (495)-933-66-55

Терапевт - главная ›› Для врачей ›› Булимия

Булимия


20-летняя женщина обращается за медицинской помощью с жалобой на слабость. По данным лабораторных исследований: сывороточный калий – 2,3 ммоль/л, бикарбонат плазмы – 36 ммоль/л. Рост – 163 см., вес – 54 кг. По данным осмотра – норма. При опросе пациентка отмечает неумеренную постоянную потребность в еде и рвоту до 5 раз в день.

КЛИНИЧЕСКАЯПРОБЛЕМА

Нервная булимия – это расстройство, характеризующееся неконтролируемой потребностью в приеме пищи, после которого больной искусственно вызывает рвоту. Заболевание начинается в подростковом возрасте, чаще в 18 лет. Риск заболеть в течение жизни составляет 3%. Соотношение встречаемости среди женщин и мужчин колеблется в пределах от 10:1 до 20:1. У большинства пациентов имеется сопутствующее психиатрическое расстройство, например, тревожное расстройство или депрессия. Имеется связь с наркотической зависимостью и беспорядочными половыми связями.

Почти у половины пациентов, страдающих булимией, отмечаются остаточные явления, связанные с нарушением приема пищи через 6 лет врачебного наблюдения. Прогноз усугубляется при наличии определенных расстройств личности (пограничное, антисоциальное и нарциссическое расстройства личности), импульсивности и депрессии.

Нервная булимия характеризуется развитием рецидивов неконтролируемого приема пищи, за которым следует компенсаторное вызывание рвоты с целью контроля веса (таб. 1 «Критерии DSM-IVдля нервной булимии»).

Несмотря на то, что формальным критерием «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (DSM-IV) является наличие как неконтролируемого приема пищи, так и компенсаторного поведения в среднем не менее двух раз в неделю в течение трех месяцев, возможны вариации – некоторые пациенты очищают желудок 5-10 и более раз в сутки. В большинстве случаев для нервной булимии не характерно снижение веса в отличие от нервной анорексии, которая характеризуется снижением веса ниже 85% нормального значения. Риск смертельного исхода при нервной булимии гораздо ниже, чем при нервной анорексии9, тем не менее, остается более высоким по сравнению со здоровым населением10.

Этиология заболевания неясна; растет количество доказательств в пользу того, что важную роль играют генетические факторы11. Считается, что нарушения функционирования серотонинергических систем, участвующих в регуляции приема пищи, а так же культурные установки в отношении стандартов физической привлекательности имеют отношение к развитию заболевания. Периодические медосмотры с целью выявления булимии в настоящее время не относятся к стандартам медицинского обслуживании12, но их проведение может стать целесообразным среди подростков.

Пациенты в основном прибегают к следующим способам очищения: самостоятельное вызывание рвоты, злоупотребление слабительными средствами и диуретиками. Большинство больных, страдающих булимией провоцируют рвоту при помощи пальцев, но некоторые используют рвотный корень. По мере прогрессирования заболевания рвота возникает рефлекторно без механической стимуляции. Из слабительных используются такие стимуляторы, как Бисакодил, Каскара или Сенна. Реже используются диуретики и таблетки для похудения, такие как Эфедрин. 13 Осложнения нервной булимии связаны со способом и частотой очищения, в то время как при нервной анорексии их возникновение является результатом голодания и потери веса.

Медицинские осложнения

Полость рта

Считается, что боль в горле и повреждения эмали язычной поверхности зубов (перимилолиз) возникают в следствие многократного контакта с кислотным желудочным содержимым во время рвоты. Одним из наиболее частых осложнений является кариес зубов, 14 который успешно поддается стоматологическому лечению.15Другим осложнением, связанным с частой рвотой является сиаладеноз – болезненное увеличение слюнных желез, которое развивается после интенсивного цикла очищения.

Желудочно-кишечный тракт

Частая рвота может привести к развитию гастроэзофагеального рефлюкса или синдрома Мэллори-Вейса. Развиваются диспепсические расстройства, при этом моторика пищевода не нарушается.17 Некоторые пациенты принимают до 50 таблеток слабительного в день. При злоупотреблении слабительными в следствие повреждения миэнтерического сплетения развивается зависимость от слабительных препаратов и тяжелые запоры.18

Электролиты

Постоянное очищение может привести к серьезным нарушениям водно-электролитного обмена (таб. 2 «Показатели электролитного обмена в зависимости от способа очищения»). Большинство случаев тяжелого метаболического алкалоза связаны с рвотой. Злоупотребление диуретиками так же является причиной метаболического алкалоза. Гиперхлоремический метаболический ацидоз развивается вследствие острой диареи, связанной со злоупотреблением слабительными препаратами.

Гипокалиемия встречается примерно у 5% пациентов с нервной булимией19,20, что может провоцировать развитие нарушений сердечного ритма. Уровень калия не является достоверным показателем булимии, поэтому проведение анализа крови на калий с целью выявления булимии не рекомендуется. Однако, наличие гипокалиемии крайне специфично для молодых женщин, страдающих булимией, но здоровых в других отношениях. Измерение уровня калия в моче может быть полезным: значение ниже 10 ммоль/л в разовой пробе мочи дает основание говорить о потере калия через желудочно-кишечный тракт. Пациенты с анорексией сдерживающего типа не подвержены риску гипокалиемии, а так же метаболических и кислотно-щелочных и нарушений.21

Псевдо-синдром Барттера, определяемый, как гипокалиемический нормотензивный алкалоз, имеет общее распространение среди пациентов с частой рвотой или чрезмерно использующих диуретики.22 Уменьшение объема межклеточной жидкости (Volumedepletion) провоцирует развитие гиперальдостеронизма.23 Отеки ног, вызванные постоянно повышенным уровнем альдостерона, могут начать беспокоить пациентов при внезапном прекращении очищения. Идиопатические отеки, характеризующиеся нерегулярными эпизодами задержки жидкости без видимой причины, могут быть проявлением булимии у женщин, использующих диуретики для контроля циклической задержки жидкости.24

Эндокринологические осложнения

Нарушения деятельности органов эндокринной системы встречаются крайне редко у пациентов с булимией, в отличие от пациентов, страдающих нервной анорексией. Как правило, при нервной анорексии нарушается плотность костной ткани. В данном случае является оправданным проведение денситометрии .25 Несмотря на то, что для эпизодов активной булимии характерны нарушения менструального цикла, неблагоприятно сказывающиеся на детородной функции, способность к оплодотворению сохраняется при излечении булимии.26 У большинства женщин, страдающих булимией наблюдается улучшение во время беременности, но, как правило, после родов наступает обострение.27

Вероятность развития нервной булимии возрастает у пациентов с сахарным диабетом I типа: некоторые пациенты намеренно отказываются от приема инсулина с целью сбросить вес.28 Среди таких пациентов имеются случаи раннего развития микрососудистых осложнений.29

Другие осложнения

Неоднократное злоупотребление рвотным корнем может вызвать серьезные, но обычно обратимые токсические эффекты в виде кардиомиопатии и мышечной слабости.30 Эрозии на тыльной стороне кистей рук (Russellssign), как следствие искусственно провоцируемой рвоты.

СТРАТЕГИИ и ФАКТЫ

Лечение медицинских осложнений

Большинство медицинских осложнений булимии поддаются лечению. При отсутствии клинических исследований, предлагаемые способы лечения этих осложнений главным образом основаны на клинической практике.

Аккуратная чистка зубов и использование ополаскивателя для полости рта с фтором сразу после рвоты способствует предотвращению развития кариеса.31Сиаладеноз лечится воздержанием от рвоты , теплом и леденцами. Если сиаладеноз не поддается лечению в течение нескольких недель, пилокарпин(5 мг 3 раза в день) может уменьшить давление на железы.32

Для лечения рефлюкса используются ингибиторы протонной помпы. Прокинетический агент Метоклопрамид иногда стоит рассматривать в качестве средства, снижающего частоту рвоты, вероятно, за счет воздействия на «центр рвотного рефлекса» и усиления тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

Зависимость от слабительных препаратов трудно поддается лечению. Пациентов необходимо проконсультировать о неэффективности применения стимулирующих слабительных средств для снижения веса. Функция кишечника нормально восстанавливается после отмены слабительных препаратов, но это может занять несколько недель.33Следует рекомендовать обильное питье, обогащенную клетчаткой диету и умеренные физические тренировки, при условии, что пациент не увлекается чрезмерными тренировками с целью контроля веса. При продолжительности запора более нескольких дней могут быть полезными глицериновые свечи или нестимулирующие осмотические слабительные, например, Лактулоза. Размягчители стула имеют малую ценность.34 Для лечения отеков ног, вызванных псевдо-синдромом Барттера, рекомендуется ограничение соли(менее 3 г в день) и приподнятое положение нижних конечностей; использование петлевых диуретиков только усугубит проблему. В течение 1-2 недель можно давать антагогонист альдостерона, например, Спиронолактон (25-50 мг в день), после чего, возможно, симптомы будут устранены. Такое лечение следует особенно рассматривать, когда состояние, вызванное отеками способствует обострению булимии.

Кальций (1200 – 1500 мг в день) с витамином D(400 – 800 МЕ в день) рекомендуется для регулярного применения, особенно пациентам с нервной анорексией в анамнезе, имеющих риск развития остеопороза. Для таких пациентов целесообразно назначение оральных контрацептивов, однако, этого может быть недостаточно для восстановления плотности костной ткани.35

Гипокалиемия

Лечение выраженного гипокалиемического метаболического алкалоза требует восполнения объема жидкости (физиологический раствор внутривенно), с целью деактивации ренин-ангиотензиновой системы. Нормализация объема жидкости необходима для эффективного восстановления уровня калия. Главный принцип заключается в том, уменьшение уровня сывороточного калия на 1 ммоль/л соответствует уменьшению общего уровня калия в организме на 150 ммоль/л. Для восполнения уровня калия предпочтительно используется калия хлорид внутрь. Обычно, калий назначается в дробной дозе 40 – 80 мг-экв в день в течение нескольких дней. Изначально уровень калия следует измерять ежедневно при проведении замещающей терапии, так как достоверно подсчитать требуемый объем невозможно.36 После достижения нормоволемии при продолжающейся рвоте следует наблюдать за уровнем электролитов; возможно, потребуется длительное восполнение уровня калия.

Психиатрическое лечение

Психотерапия

Эффективность когнитивно-поведенческой терапии у пациентов с нервной булимией была убедительно продемонстрирована в рандомизированных, контролируемых исследованиях.37 Данный вид терапии создан, чтобы научить пациентов справляться с чувством, вызывающим желание очищать организм, и неадекватными взглядами относительно того, как должно выглядеть тело (рассмотрение внешности как личностной ценности). В исследовании, продолжавшемся 5 месяце приняли участие 220 пациентов, которым произвольно была назначена индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия или межличностная психотерапия. 30% пациентов, которые проходили когнитивно-поведенческую терапию, достигли ремиссии (частота очищений менее двух раз в неделю) к концу лечения, в сравнении с всего лишь 6% пациентов из группы психотерапии.38 Улучшение было подтверждено в четырехмесячном исследовании индивидуальной и групповой когнитивно-поведенческой терапии, с участием 60 пациентов, страдающих булимией: уровень неконтролируемого приема пищи и очищения снизился на 80% в обоих случаях.39 Уменьшение частоты очищения на 70% и более после шестого сеанса когнитивно-поведенческой терапии прогнозирует хорошие долгосрочные результаты.40

Однако, непродолжительные исследования когнитивно-поведенческой терапии оказались более выигрышными. Данных, доказывающих преимущество проведения более долгих исследований, почти нет. В недавнем исследовании приняли участие 101 женщина (80% участников первичного исследования), задолго до этого принимавшие участие в плацебо контролируемом исследовании когнитивно-поведенческой терапии, фармакотерапии Имипрамином или обоих исследованиях. Через 10 лет, женщины из группы когитивно-поведенческой терапии и фармакотерапии Имипрамином, показали лучшие результаты в социальной приспособленности на работе и в семье по сравнению с группой плацебо.

Уровень воздержания от неконтролируемого приема пищи и очищения после проведения когнитивно-поведенческой терапии произвел меньшее впечатление, составив меньше 40%.42 Так же использовались другие формы психотерапии, такие как межличностная психотерапия, цель которой сосредоточиться на настоящих межличностных проблемах, а не на нарушении приема пищи. В поддержку данных форм терапии имеется гораздо меньше данных.

Фармакотерапия

Независимо от наличия или отсутствия ассоциированных с булимией депрессивных симптомов, были проведены краткосрочные, двойные слепые, плацебо контролируемые исследования различных классов антидепрессантов (трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, мао-ингибиторы, Бупропион и Тразодон) с целью демонстрации эффективности в снижении тяжести симптомов булимии.43На основании имеющихся данных можно полагать, что во всех вышеперечисленных случаях фармакотерапии возможно снижение случаев булимического поведения на 50-60% в течение 6-8 недель. Флуоксетин – единственный препарат, который в настоящее время одобрен Управлением по контролю качества пищевых продуктов и медицинских препаратов (FDA). Препарат был одобрен FDA на основании эффективности, продемонстрированной в восьминедельном и шестнадцатинедельном двойных слепых исследованиях. Последнее было мультицентровым исследованием, включавшим 400 амбулаторных пациентов, в ходе которого было продемонстрировано более значительное снижение числа недельных эпизодов неконтролируемого приема пищи и очищения среди пациентов, получавших лечение Флуоксетином (60 мг в день) по сравнению с группой плацебо (снижение на 50% в сравнении с 21%).44В ходе исследования, включавшего 387 женщин с булимией, которым в произвольном порядке был назначен Флуоксетин в дозировке 20 или 60 мг в день или плацебо в течение 8 недель, была продемонстрирована значительная эффективность дозировки 60 мг45. Среди побочных эффектов были отмечены тремор, бессонница и тошнота, не связанные с дозировкой, а уровень досрочного завершения терапии в связи с развитием нежелательного эффекта среди женщин, получающих высокую дозу Флуоксетина был близок к уровню в группе плацебо.

Как и в случае с когнитивно-поведенческой терапией, результатом проведения только фармакотерапии стало полное подавление желания неконтролируемого приема пищи и очищения всего лишь у 30-40% пациентов.46 Примерно у трети пациентов с изначальным улучшением после назначения препаратов возобновится булимическое поведение; риск возобновления наиболее высок в течение первого года после выздоровления.10 В недавнем исследовании было продемонстрировано снижение риска обострения булимии в течение 52 недель при назначении Флуоксетина в сравнении с плацебо (19% в сравнении с 37%).47

Когнитивно-поведенческая терапия в комбинации с антидепрессантами оказалась более эффективной для снижения частоты приема пищи и очищения по сравнению с монотерапией. В проведенном обзоре, основанном на данных семи исследований, с участием 600 пациентов с целью оценки эффекта антидепрессантов (Дезипрамин, Имипрамин или Флуоксетин) в комбинации с когнитивно-поведенческой терапей в сравнении с эффектом, полученым при использовании только одного из данных видов терапии, сообщался средний уровень ремиссий 42-49% при комбинаторной терапии и 23-26% при монотерапии.48 В качестве монотерапии более эффективной оказалась когнитивно-поведенческая терапия. В случае неэффективности, возможно проведение альтернативного вида терапии, но, по имеющимся данным, можно предположить, что уровень эффективности в такой ситуации будет сравнительно низок. При исследовании пациентов, в случае с которыми когнитивно-поведенческая терапия была неэффективна, уровень эффективности межличностной терапии составил 16%, а фармакотерапии Флуоксетином или Дезипирамином 10%.49

Области неопределенности

Амбулаторное лечение может быть целесообразным для большинства пациентов с булимией. К факторам, предполагающим необходимость госпитализации относятся тяжелая депрессия, недееспособность (disabling symptoms), чрезмерное очищение, неподдающееся амбулаторному лечению, тяжелая гипокалиемия (уровень сывороточного калия <2,0 – 3,0 ммоль/л) и существенные ортостатические изменения АД (>30 мм. рт. ст.) и пульса (>30 в минуту). Имеется недостаток данных в отношении влияния данных факторов на общий исход.50 Несмотря на то, что некоторые эксперты поддерживают госпитализацию всех пациентов с уровнем калия ниже 3,0 ммоль/л, в практике лечение пациентов с более низким уровнем калия не является редкостью.

В большинстве исследований когнитивно-поведенческой и медикаментозной терапии не участвовали подростки моложе 18 лет, следовательно, остается неясным предпочтительный для таких пациентов способ терапии. Эффективными могут оказаться другие препараты, не упомянутые выше. Ограниченные данные трех краткосрочных клинических исследований, только одно из которых было рандомизированным, двойным слепым и плацебо контролируемым, дают основание полагать, что противорвотный агент Ондансетрон может быть эффективным у пациентов с нервной булимией.51 Спорадические данные указывают на то, что новый противоконвульсивный агент Топирамат может так же быть эффективным.52 Однако, необходимо больше информации.

Эффективносчть консультирования по вопросам питания на развитие и течение булимии не достаточно изучена. Так же остается неясным, какие пациенты могут эффективно лечится врачами общей практики или психиатрами; главным образом, рекомендуется совместное участие. Остается неясным, возможна ли профилактика булимии при помощи программ, развивающих уверенность в себе у молодых девушек и помогающих им формировать критическое мнение в отношении рекламы ценности быть худой средствами массовой информации.

руководства

Американская ассоциация психиатров выпустила руководства, дающие исчерпывающую информацию по ведению пациентов с булимией (http://www.psych.org/clin_res/guide.bk42301.cfm).53 В руководствах даются инструкции по выбору места (госпитализация, частичная госпитализация, интенсивное амбулаторно-поликлиническое или амбулаторное лечение) и типа лечения, включая проведение когнитивно-поведенческой и фармакотерапии. Несмотря на недостаток окончательных данных, Американская ассоциация диетологов опубликовала документ, с изложением своего подхода в отношении консультирования по вопросам питания пациентов с нервной булимией,54 где рекомендуется участие диетолога с целью разработки плана нормализации модели питания, минимизации ограничений в приеме пищи и корректировка заблуждений по поводу правильного питания.

заключения

Нервную булимию следует заподозрить у пациентов, при наличии необъяснимой гипокалиемии и метаболического алкалоза, в особенности, в подростковом возрасте. Главными задачами лечения являются прерывание циклов переедание-очищение при помощи фармакотерапии, когнитивно-поведенческой терапии или комбинаторно, а так же лечение ассоциированных осложнений. Всем пациентам необходимо объяснить возможность развития медицинских осложнений булимии и преимущества возврата к обычному режиму питания.

В случае пациентки, описанной во вступлении, с учетом уровня гипокалиемии, я бы порекомендовал короткую госпитализацию для восстановления нормального объема жидкости при помощи внутривенной инфузии солевого раствора 75мл/час. Дальнейшей целью стала бы нормализация уровня калия перорально 60-80 мг-экв в день в дробной дозе, с ежедневным мониторингом уровня электролитов до их нормализации.

С целью уменьшения частоты приема пищи и очищения, при неполном устранении такого поведения, я бы направил пациентку на прохождение когнитивно-поведенческой терапии к психиатру, специализирующемуся на нарушениях питания, а так же назначил бы медикаментозную терапию. Препаратом выбора стал бы Флуоксетин, в связи с его доказанной эффективностью и хорошей переносимостью. Учитывая данные, демонстрирующие преимущество дозировки 60 мг по сравнению с 20 мг, я бы увеличил дозу до 60 мг в течение нескольких дней. Несмотря на недостаток данных относительно консультирования по вопросам питания, прием диетолога стал бы полезным для некоторых пациентов, в особенности, страдающих активной булимией годами.

таб. 1 Критерии DSM-IVдля нервной булимии

Неконтролируемый прием пищи (>= 2 раз в неделю в течение 3 месяцев)

Очищение или другие компенсаторные меры по контролю веса (>= 2 раз в неделю в течение 3 месяцев): регулярное провоцирование рвоты или чрезмерное использование слабительных или диуретиков при булимии очистительного типа; другие виды неадекватного компенсаторного поведения, например, соблюдение поста или чрезмерные тренировки при булимии неочистительного типа.

Излишнее влияние веса и фигуры на самооценку.

Отсутствие нервной анорексии.

DSM-IV - Диагностическое и статистического руководство по психическим расстройствам, 4е издание



таб. 2 Показатели электролитного обмена в зависимости от способа очищения

Способ очищения

Уровень электролитов в крови

Уровень электролитов в моче

 

Na

Ka

Cl

HCO

pH

Na

Ka

Cl

Рвота

повышен, снижен или норма

снижен

снижен

повышен

повышен

снижен

снижен

снижен

Слабительные

повышен или норма

снижен

повышен или снижен

повышен или снижен

повышен или снижен

снижен

снижен

норма или снижен

Диуретики

снижен или норма

снижен

снижен

повышен

повышен

повышен

повышен

повышен



comments powered by Disqus