Терапевт

Терапевт

Записаться - т. (495)-933-66-55

Терапевт - главная ›› Неврология ›› Паралич лицевого нерва

Паралич лицевого нерва


Паралич лицевого нерва (паралич Белла, неврит лицевого нерва) — острое поражение лицевого нерва, приводящее к парезу или параличу лицевых мышц с одной стороны. Рутинное обследование на диабет и болезнь Лайма у пациентов с односторонным параличом лицевой мускулатуры не рекомендуется. Обычно при болезни Лайма имеются дополнительные симптомы — артрит, сыпь, отёк лица. Диабет может быть сопутствующим диагнозом при параличе лицевого нерва, но при отсутствии других симптомов и проявлений (например, гипертензии) дополнительная диагностика на диабет не требуется. У больных с атипическими симптомами, показана МРТ с контрастом для исключения масс-эффекта в мозге. Кортикостероиды ускоряют исчезновение симптомов при параличе лицевого нерва и их назначение является предпочтительным методом лечения. Антивирусные препараты играют ограниченную роль в лечении, они могут быть показаны в сочетании со стероидами при тяжёлом течении паралича. Если симптомы персистируют, может быть показано оперативное вмешательство для предотвращения высыхания глаза на фоне неполного закрытия века. Декомпрессия лицевого нерва показана редко и редко проводится. Физиотерапевтические методы лечения (электростимуляция, упражнения и массаж) могут быть назначены, но их эффективность не доказана.

Паралич Белла — острое поражение лицевого нерва, приводящее к полному или частичному параличу мимической мускулатуры с одной стороны лица. Помимо ассиметрии лица, у больных может наблюдаться изменение вкуса и нарушение слёзообразования с одной стороны. Симптомы обычно исчезают через 3 месяца. Паралич может начаться в любом возрасте, пик заболеваемости приходится на 40-49 лет.1 Тяжесть симптомов оценивают по шкале Хауса-Бракманна (табл 1).2

Надо ли проводить диагностику болезни Лайма и сахарного диабета больным с типичной картиной паралица лицевого нерва?

Больные с болезнью Лайма обычно имеют дополнительные данные в анамнезе или дополнительные симптомы, указывающие на данный диагноз — укус клеща, артрит, сыпь, отёк лица, поэтому анализ на Borrelia burgdorferi при типичном изолированном параличе Белла не показан. Доказано, что диабет может быть сопутствующим диагнозом при параличе Белла, но не является его причиной, т.о. рутинное тестирование на диабет и резистентность к инсулину также не показано.

Доказательные данные

Изолированный паралич лицевой мускулатуры редко является единственным проявлением болезни Лайма. Было проведено исследование 69 больных с параличом лицевого нерва на серологический статус боррелиоза.3 Ни в одном случае боррелиоза обнаружено не было. В группе из 9 больных с доказанным боррелиозом и параличом лицевого нерва у них всех были обнаружены дополнительные симптомы, нехарактерные для паралича Белла.3 Более того, три обсервационных когортных исследования показали схожесть дополнительных симптомов у больных с боррелиозом, в отличие от больных с параличом Белла.4-6 Учитывая всё вышеперечисленное, анализ на боррелии не показан при типичной клинической картине паралича лицевого нерва, при отсуствиии дополнительных симптомов, указывающих на Лаймовскую болезнь.

В исследовании от 2007 года оценивались несколько неврологических параметров состояния периферических нервов (неврологический осмотр, игольная электромиография, электрофизиологические характеристики) у 132 больных с диабетом с/без периферического паралича лицевого нерва. Результаты исследования показали, что паралич Белла не является компонентом диабетической нейропатии.7 Диабет может быть провоцирующим фактором или фактором риска, как было показано в исследовании 2011 года типа «случай-контроль», в котором было обнаружена ассоциация между параличом Белла и нарушенной толерантностью к глюкозе.8

Какова роль нейровизуализационных методов диагностики при параличе лицевого нерва?

Если симптомы паралича лицевого нерва прогрессируют или не исчезают в течение долго времени, возможно проведение МРТ. МРТ даёт информацию о степени воспаления лицевого нерва и дополнительно может обнаружить образования в головном мозге, приводящие к параличу.

Доказательные данные

Паралич Белла обычно имеет довольно типичный курс выздоровления. Примерно 70% больных выздоравливают полностью без лечения, и 85% выздорваливают полностью или почти полностью.9 У больных, у которых выздоровления не наблюдаются, МРТ может выявить типичный рисунок воспаления нерва и исключить наличие внутричерепных образований, таких как шваннома, гемангиома, менингиома, примитивная или вторичная холестатома.10 МРТ с контрастным усилением также имеет прогностическое значение у пациентов с острым идиопатическим параличом лицевого нерва.11 Из обследованных детей с параличом лицевого нерва МРТ с контрастным усилением показала накопление контраста лицевым нервом в 40% случаев. Если нерв контраст не накапливал, среднее время выздоровления было значительно короче (9,5 недель против 19,3 недель).12

В настоящее время оптимальное время выполнения нейровизуализации неизвестно. Можно считать выполнение МРТ целесообразным при отсуствиии улучшения в течение 2х месяцев или при ухудшении.13 Спазмы лицевой мускулатуры могут быть признаком раздражения лицевого нерва опухолью и являются показанием для назначения МРТ.1

Улучшают ли исход противовирусные препараты и кортикостероиды — по отдельности и в комбинации?

Кортикостероиды показаны в лечении паралича Белла, но кортикостероиды в качестве монотерапии неэффективны. Обычно назначают 60-80 мг преднизолона 1 раз в день в течение 1 недели, начинать терапию кортикостероидами нужно как можно скорее. Комбинация кортикостероидов и противовирусных препаратов, похоже, не обладает синергетическим эффектом, поэтому рутинно эту комбинацию рекомендовать нельзя.9Однако в тяжёлых случаях (напр., при поражении лицевой мускулатуры 4-5 степени по шкале Хауса-Бракманна (табл.12) может быть применена комбинация преднизолона и валацикловира (1 гр 3 раза в день в течение 1 недели), хотя этот метод лечения улучшает функцию лицевой мускулатуры всего на 7%. Пациенов надо предупредить, что улучшение от такого лечения ожидается в лучшем случае небольшое, хотя при этом побочные эффекты минимальны.14

Доказательные данные

Проведённый в 2009 году мета-анализ 18 рандомизированных контролируемых исследований, в которых участвовали 2786 пациентов, показал, что монотерапия кортикостероидами улучшает течение паралича Белла, монотерапия противовирусными препаратами была не эффективнее плацебо.9

Эффективность комбинации кортикостероидов и противовирусных препаратов противоречива. Мета-анализ 7 рандомизированных контролируемых исследований покзазал минимальное преимущество в эффективности данной комбинации по сравнению с монотерапией стероидами. Данные по эффективности комбинации едва превысила порог клинической эффективности (относительный риск=0.75%; доверительный интервал 0.65-1.00, Р=0.05).9 В целом, исследования, показавшие эффективность комбинации противовирусных и кортикостероидных препаратов, имели меньшее число участников. Более того, в нескольких исследованиях кортикостероиды оказались эффективнее комбинации, а монотерапия противовирусными препаратами оказалась неэффективна. 9, 14, 17, 18

В трёъ многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях, где принимали участие 1500 взрослых пациентов сравнивались различные комбинации преднизолона, противовирусных препаратов и плацебо. Было показано, что монотерапия преднизолоном эффективна, добавление ацикловира не имело эффекта, а добавление валацикловира имело минимальный положительный эффект.17 В двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании 496 больных с параличом Белла, в пределах 72 часов после начала симптомов был показан положительный эффект от монотерапии преднизолоном, но не от комбинации преднизолон-ацикловир и не от монотерапии ацикловиром.18 Согласительная инструкция от Американской Академии Неврологии рекомендует перед назначением комбинированной терапии преднизолон-противовирусный препарат предупредить пациентов, о том, что эффект от комбинации ожидается небольшой, при этом побочные эффекты обычно минимальны.14

Когда паралич Белла требует хирургического лечения?

Хирургическое лечение направлено на декомпрессию лицевого нерва на предотвращение осложнений от высыхания роговицы (если лицевой нерв необратимо повреждён). Декомпрессию выполняют редко, т. к. её эффективность сомнительна.

Доказательные данные

При нарушении функции лицевого нерва глаз становится подвежен высыханию из-за неполного закрытия век. На первом этапе пациентам с невритом лицевого нерва рекомендуют заклеивать веки глаза в закрытом положении на ночь и использовать искусственные слёзы. Если симптомы сохраняются в течение нескольких недель, рассматривается вопрос о хирургическом лечении для предотвращения необратимого повреждения глаза.19

Методы оперативного вмешательтва различны — от малоинвазивных (утяжеление века) до более сложных (транспозиция височной мышцы в попытке восстановить функцию век).20

Декомпрессия лицевого нерва не может быть рекомендована в качестве рутинной операции из-за ограниченной эффективности и возможных побочных эффектов. Кохрановский обзор 2011 г показал, что контролируемые исследования, показавшие эффективности декомпрессии имеют низкое качество и недостаточны для определения выгоды/вреда от данной процедуры.21 Опрос 2011 г членов американских отологического и невро-отологического обществ показал, что более 2/3 корреспондентов рекомендуют данную процедуру, если больной соотвествует установленным электрофизиологическим критериям. Самой частой прииной, по которой корреспонденты не рекомендовали декомпрессию, было отсуствие доказательных данных в её пользу. Одна треть корреспондентов не проводила декомпресий уже в течение 10 лет, а 95% выполняли менее одной процедуры в год.22

Какова роль физиотерапии в лечении неврита лицевого нерва?

Физиотерапия оказалась не полезна и не вредна в лечении неврита лицевого нерва.

Доказательные данные

Основные методы физиотерапии в данном случае — электростимуляция, упражнения и массаж. Кохрановский обзор 2011 г. показал отсуствиие высококачественных данных, говорящих о пользе или вреде этих процедур.23

 

Рекомендации для практики

Клиническая рекомендация Сила рекомендации Ссылки Примечания
Больным с параличом лицевого нерва рутинная диагностика боррелиоза не показани при отсутствиии других симптомов, указывающих на болезнь Лайма.

C

3–6

Согласительная рекомендация основана на проспективных исследованиях

Больным с параличом лицевого нерва рутинная диагностика сахарного диабета и инсулинорезистентности не показана при отсуствии других симптомов.

C

7, 8

Согласительная рекомендация основана на обзервационных исследованиях

Если симптомы паралича лицевого нерва не улучшаются со временем или ухудшаются, показана МРТ.

C

10–13

Обзервационные исследования и согласительные рекомендации

Кортикостероиды укорачивают продолжительность симптомов и являются предпочтительным методов лечения при параличе лицевого нерва.

A

9, 15, 17–19

Рандомизированные контролированные исследования и мета-анализ

Физиотерапия не вредна и не полезна при лечении паралича лицевого нерва.

B

23

Мета-анализ

Табл. 1. Функция лицевого нерва по Хаусу-Бракманну

I

Норма

Нормальная функция лицевой мускулатуры во всех зона

II

Лёгкая дисфункция

Небольшая слабость, обнаруживаемая при внимательном осмотре

Лёгкий синкинез (патологическая регенерация лицевого нерва, приводящая к патологической синхронизации сокращений лицевой мускулатуры, приводящая к невольному сокращению ненужных для определённого движения мышц вместе с нужными)

Полное закрытие глаз с минимальным усилием

III

Средняя

Очевидная, но не уродующая ассиметрия лица

Синкинез очевиден, но не сильно выражен

Может быть гемифациальный спазм

Полное закрытие глаз, но с усилием

При максимальном усилии отмечается некоторая слабость мышц рта

IV

Тяжёлая

Уродующая ассиметрия лица на фоне очевидной слабости лицевой мускулатуры

Нет движения мышц лба

Неполное закрытие глаза

При максимальном усилии отмечается ассиметрия рта

V

Крайне тяжелая

Едва заметные сокращения лицевых мышц

Лицо ассиметрично

Нет движения мышц лба

Неполное закрытие глаза

Едва заметные сокращения мышц рта

VI

Тотальня

Лицевые мышцы не сокращаются

Список литерературы:

1. Gilden DH. Clinical practice. Bell‘s Palsy. N Engl J Med. 2004;351(13):1323–1331.

2. House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck Surg. 1985;93(2):146–147.

3. Kuiper H, Devriese PP, de Jongh BM, Vos K, Dankert J. Absence of Lyme borreliosis among patients with presumed Bell‘s palsy. Arch Neurol. 1992;49(9):940–943.

4. Olsson I, Engervall K, Asbrink E, Carlsson-Nordlander B, Hovmark A. Tick-borne borreliosis and facial palsy. Acta Otolaryngol. 1988;105(1–2):100–107.

5. Jonsson L, Stiernstedt G, Carlson J, et al. Serum and cerebrospinal fluid examinations in the diagnosis of Borrelia infection in Bell‘s palsy. Acta Otolaryngol. 1990;110(5–6):421–426.

6. Bjerkhoel A, Carlsson M, Ohlsson J. Peripheral facial palsy caused by the Borrelia spirochete. Acta Otolaryngol. 1989;108(5–6):424–430.

7. Kiziltan ME, Akalin MA, Sahin R, Uluduz D. Peripheral neuropathy in patients with diabetes mellitus presenting as Bell‘s palsy. Neurosci Lett. 2007;427(3):138–141.

8. Bosco D, Plastino M, Bosco F, et al. Bell‘s palsy: a manifestation of prediabetes? Acta Neurol Scand. 2011;123(1):68–72.

9. de Almeida JR, Al Khabori M, Guyatt GH, et al. Combined corticosteroid and antiviral treatment for Bell palsy: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2009;302(9):985–993.

10. Veillon F, Taboada LR, Eid MA, et al. Pathology of the facial nerve. Neuroimaging Clin N Am. 2008;18(2):309–320.

11. Girard N, Poncet M, Chays A, et al. MRI exploration of the intrapetrous facial nerve. J Neuroradiol. 1993;20(4):226–238.

12. Burgio DL, Siddique S, Haupert M, Meleca RJ. Magnetic resonance imaging of the facial nerve in children with idiopathic facial paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122(4):556–559.

13. Lorch M, Teach SJ. Facial nerve palsy: etiology and approach to diagnosis and treatment. Pediatr Emerg Care. 2010;26(10):763–769.

14. Gronseth GS, Paduga R. Evidence-based guideline update: steroids and antivirals for Bell palsy: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2012;79(22):2209–2213.

15. Salinas RA, Alvarez G, Daly F, Ferreira J. Corticosteroids for Bell‘s Palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev. 2010;(3):CD001942.

16. Lockhart P, Daly F, Pitkethly M, Comerford N, Sullivan F. Antiviral treatment for Bell‘s palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD001869.

17. Worster A, Keim SM, Sahsi R, Pancioli AM; Best Evidence in Emergency Medicine (BEEM) Group. Do either corticosteroids or antiviral agents reduce the risk of long-term facial paresis in patients with new-onset Bell‘s palsy? J Emerg Med. 2010;38(4):518–523.

18. Sullivan FM, Swan IR, Donnan PT, et al. Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell‘s palsy. N Engl J Med. 2007;357(16):1598–1607.

19. Hazin R, Azizzadeh B, Bhatti MT. Medical and surgical management of facial nerve palsy. Curr Opin Ophthalmol. 2009;20(6):440–450.

20. Cheney ML, McKenna MJ, Megerian CA, Ojemann RG. Early temporalis muscle transposition for the management of facial paralysis. Laryngoscope. 1995;105(9 pt 1):993–1000.

21. McAllister K, Walker D, Donnan PT, Swan I. Surgical interventions for the early management of Bell‘s palsy. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(2):CD007468.

22. Smouha E, Toh E, Schaitkin BM. Surgical treatment of Bell‘s palsy: current attitudes. Laryngoscope. 2011;121(9):1965–1970.

23. Teixeira LJ, Valbuza JS, Prado GF. Physical therapy for Bell‘s palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD006283.


comments powered by Disqus