Терапевт

Терапевт

Записаться - т. (495)-933-66-55

Терапевт - главная ›› Эндокринология ›› Остеопороз — диагностика и лечение

Остеопороз — диагностика и лечение


Переломы, связанные с остеопорозом встречаются примерно у 2/3 белых женщин и 1/3 белых мужчин в течение их жизни. Такие переломы не только являются причиной потери функции и требуют больших расходов на лечение, они увеличивают смертность. Согласно рекомендациям U.S. Preventive Services Task Force, всем женщинам 65 лет и старше, а также женщинам моложе этого возраста, имеющим факторы риска следует проводить рентгеновскую абсорбциометрию. Когда повторять исследование в настоящее время не совсем ясно, безопасным считается интервал в 4 года. Что касается мужчин старше 70 лет, U.S. Preventive Services Task Force в настоящее время не рекомендует проводить скриннинг на остеопороз этой группе пациентов, в отличие от некоторых других организаций. При впервые выявленном остеопорозе проводят лабораторные исследования для обнаружения вторичных причин остеопороза — уровень 25-гидрокси-витамина Д, уровень кальция, креатинина и тироид-стимулирующего гормона.

Лечение состоит прежде всего в профилактике падений, отказе от курения, ограничение потребления алкоголя и применении препаратов бифосфонатной группы. После 5-летнего применения бифосфонатов у женщин, при отсутствии переломов позвонков, следует подумать о прекращении терапии. Ралоксифен, терипаратид и деносумаб являются альтернативными, эффективными препаратами для некоторых больных, например для тех, которые по какой-либо причине не могут принимать бифосфонаты или для тех, кто недостаточно отвечает на лечение бифосфонатами. Вопрос о том, нужно ли делать контрольное исследование минеральной плотности костей после начала терапии остеопороза, остаётся открытым.

Остеопороз определяют, как хроническое прогрессирующее заболевание, приводящее к снижению костной массы, ухудшению микроархитектуры костной ткани, хрупкости костей и повышению риска переломов.[1] На протяжении жизни примерно у 50% белых женщин и у 20% белых мужчин случаются связанные с остеопорозом переломы. У негров риск возникновения остеопороза меньше, но у тех, у кого он развился, риск переломов такой же, как у белых.[1] Остеопорозные переломы приводят к инвалидизации, госпитализации, увеличивают расходы на здравоохранение и повышают смертность (табл. 1).[1-3] Риск возникновения остеопороза увеличивается с возрастом.[3] В табл.2 приведены факторы риска развития остеопороза.

Ключевые практические рекомендации при остепорозе

Клиническая рекомендация

Доказательность

Ссылки в списке литературы

Всем женщинам 65 лет и старше, а также женщинам моложе этого возраста, имеющим факторы риска следует проводить двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (ДЭРА) позвонков и шейки бедра

B

5

Скриннинг на остеопороза следует проводить женщинам моложе 65 лет, если их 10-летний риск перелома,равняется или превышает риск у женщин старше 65 лет, но без дополнительных факторов риска.

B

15

USPSTF считает, что в настоящее время нет достаточно доказательств для проведения скриннинга на остеопороз у мужчин

C

5

Пациентам 65 лет и старше с остеопорозом или с переломом позвонка в анамнезе рекомендуется многокомпонентная программа упражнений и отказ от курения с целью снижения риска переломов

C

17, 20, 22

В качестве первой линии лечения остеопороза рекомендуют бифосфонаты.

A

16, 26

При непереносимости бифосфонатов или при отсутствии эффекта от них эффективными в профилактике остеопорозных переломов являются терипаратид (Фортео) и денозумаб (Пролиа).

A

16

 

Рекомендации из кампании "THE CHOOSING WISELY "

Рекомендация

Организация-спонсор

Не использовать ДЭВА в качестве метода скриннинга у женщин моложе 65 лет и мужчин моложе 70 лет, не имеющих факторов риска.*

Американская академия семейный врачей

Не использовать ДЭВА в качестве рутинного метода обследования чаще чем один раз в два года.

Американский колледж ревматологов

 

* Факторы риска включают: переломы до 50-летнего возраста, длительный приём глюкокортикостероидов, диета с низким содержанием кальция и витамина Д, курение, алкоголизм, астеническое телосложение и низкий рост.

 

Табл 1.

Остеопороз и статистика

 

 

Осложнения (боль, инвалидность и др.)


Остеопорозом шейки бедра страдают 10 миллионов американцев 50 лет и старше.

У 1.5 миллиона американцев диагностируется остеопорозный перелом (у 40% женщин и 10% мужчин диагностируется перелом шейки бедра, позвоночника или запястья).

Только 40% пациентов достигают того же уровня активности, что был до перелома.

 

Смертность

Смертность в течение года после перелома составляет 10-20%

 

Долгосрочная госпитализация в реабилитационный центр

20% пациентов с переломом

 

Нагрузка для здравоохранения в год (данные за 2002 г)

 

500,000 госпитализаций

800,000 посещений отделений неотложной помощи

2.5 миллиона визитов к врачу

180,000 госпитализаций в реабилитационный центр

Прогнозируется, что стоимость возрастет с 18 миллиардов долларов в 2002 году до 25 миллиардов долларов в 2025 году

 

Табл. 2

Некоторые факторы риска остеопороза

Избыточное потребление алкоголя (> 4 порций алкоголя для мужчин и > 2 порций алкоголя для женщин), потребление кофеина и курение

Семейный анамнез остеопороза

Дефицит половых гормонов

Иммобилизация и неадекватная активность

Пожилой возраст

Низкий вес (< 58 кг)

Недостаток кальций и витамина Д в диете

Низкий уровень физической активности

Перелом в анамнезе

Принадлежность к европеоидной или монголоидной расе

Диагностика остеопороза

Остеопороз диагностируется рентгенологически на основании измерения минеральной плотности костей с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА).[4] Ультразвуковое исследование пяточной кости и периферическая ДЭРА также могут предсказывать риск возникновения переломов, но эти методы плохо коррелируют с центральной ДЭРА, поэтому не используются в диагностике.[1,5,6] Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выработала критерии для определения остеопороза и остеопении (табл 3).[6]

 

Табл. 3

Критерии диагностики остеопороза и остеопении у женщин в постменопаузе и у мужчин старше 50 лет

Diagnostic Criteria for Osteoporosis and Osteopenia in Postmenopausal Women and Men Older Than 50 Years

Категория

Масса костной ткани (по данным ДЭВА)

Норма

Минеральная плотность костей (МПК) позвонков или шейки бедра на 1 стандартную девиацию ниже средней минеральной плотности у молодых женщин (T-индекс ≥ –1.0)

Низкая костная масса (остеопения)

МПК позвонков или шейки бедра на 1.0-2.5 стандартную девиацию ниже средней минеральной плотности у молодых женщин (T-индекс < –1.0 and > –2.5)

Остеопороз

МПК позвонков или шейки бедра на ≥ 2.5 стандартных девиации у молодых женщин (T-индекс ≤ –2.5)

Тяжёлый остеопороз

МПК ≥ 2.5 стандартных девиаций плюс наличие одного или нескольких остеопорозных переломов

Критерии ВОЗ не применяются для мужчин моложе 50 лет, детей и женщин в предменопаузе. Для этих групп пациентов Международное общество клинической денситометрии рекомендует использовать Z-индекс (возрастные и половые нормы). Остеопороз у мужчин моложе 50 лет не может быть диагностирован только на основании минеральной плотности кости.[7]

Скриннинг на остеопороз

Опубликованные скринниноговые рекомендации могут сильно различаться (табл. А). По рекомендациям U.S. Preventive Services Task Force скриннинго проводится всем женщинам 65 лет и старше.[5] Также скриннинг требуется женщинам моложе 65 лет, у которых 10-летний риск возникновения остеопорозных переломов равен или больше риску 65-летних женщин без дополнительных факторов риска.[5] Для определения степени риска пользуются калькулятором

FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX/). В настоящее время не совсем ясно, когда проводить повторный скриннинг, если результаты первого соотвествуют норме, общепринятым является интервал в 4 года.[8,9]

Табл. А

Рекомендации по скриннингу на остеопороз

Организация

Рекомендации

Американская ассоциация клинических эндокринологов (2010)

Все женщины 65 лет и старше

 

Все женщины в постменопаузе

 

 

С переломомами (без сильного механического воздействия) после 40-45 лет

 

 

С остеопенией, выявленной радиографически

 

 

Начинающими принимать глюкокортикостероиды или уже принимающими их ≥ 3 месяцев

 

 

Пациентов с повышенным риском вторичного остеопороза (напр., с ревматоидными артритом)

 

Женщины в перименопаузе или постменопаузе, имеющими следующие факторы риска и желающие рассмотреть возможность фармакологического лечения:

 

 

Курение на момент обследования

 

 

Ранняя менопаузы

 

 

Семейный анамнез остеопорозного перелома

 

 

Повышенное потребление алкоголя (> 2х порций алкоголя в день)

 

 

Низкий вес (< 58 кг или индекс массы тела< 20 кг/м2)

 

 

Лечение глюкокортикостероидами в анамнезе (≥ 3 месяцев)

Амерканский колледж акушеров и гинекологов (2012)

Скриннговое исследование плотности костей не чаще чем 1 раз в 2 года начиная с 65 летнего возраста при отсутствии факторов риска

 

Селективный скринниг женщин в постменопаузе моложе 65 лет, если у них имеются факторы риска развития остеопороза или возникновения переломов

 

При отсутствии новых факторов риска ДЭРА мониторование успешности лечения не проводят, если минеральная плотность костей не снижается или повышается

Национальный фонд остеопороза (2014)*

Исследование минеральной плотности костей показано:

 

 

Женщинам 65 лет и старше. Мужчинам 70 лет и старше

 

 

Женщинам в постменопаузе и мужчинам в возрасте50-69 лет рекомендации по скриннингу основываются на наличии факторов риска

 

 

вместе с визуализацией позвоночника у пациентов с переломами в анамнезе для определения тяжести остеопороза

 

 

В медучреждениях, располагающими ДЭВА, с использованием методов контроля качества

At DEXA facilities using accepted quality assurance measures

 

Визуализация позвоночника показана:

 

 

Женщинам 65 лет и старше, и мужчинам 70 лет и старше, если Т-индекс ≤ –1.5

 

 

Женщинам 70 лет и старше, и мужчинам 80 лет и старше вне зависимости от Т-индекса

 

 

Женщинам в постменопаузе и мужчинам 50 лет и старше при наличии низкоэнергетического перелома в анамнезе

 

 

Женщинам в постменопаузе и мужчинам 50-69 лет для диагностики перелома позвонков, если у них отмеается уменьшение роста ≥ 4 см или недавний (или текущий) курс продленной глюкокортикостероидной терапии

 

 

Для поиска причин вторичного остеопороза

 

Мониторирование должно включать:

 

 

Оценку минеральной плотности костей через 1-2 года после начала лечения, направленного на снижение риска переломов, и каждые 2 года в дальнейшем

 

 

В определённых клинических ситуациях может потребоваться более частое мониторирование

 

 

Более длительные интервалы между проверкой минеральной плотности костей у пациентов без больших факторов риска переломов, у которых начальный Т-индекс находился в пределах нормы или возли нижней границы нормы

Остеопороз Канада A4 (2010)*

Средний возраст (< 50 лет):

 

 

Низкоэнергетические переломы

 

 

Факторы риска: использование стероидов (кумулятивно >3 месяцев за последний год), применение других препаратов, вызывающих остеопороз, гипогонадизм или ранняя менопауза (<45 лет), синдром мальабсорбции, гиперпаратиреоз, другие заболевания

 

Пожилой возраст (> 50 лет):

 

 

Низкоэнергетические переломы

 

 

Повышенное потребление алкоголя

 

 

Низкая масса тела (< 60 кг) или потеря веса (> 10% веса по сравнению с весом в 25 лет)

 

 

Перелом шейки бедра у родителей

 

 

Ревматоидный артрит

 

 

Курение

 

 

Перелом позвонка или остеопения на рентгенограмме

 

Мужчины и женщины 65 лет и старше

 

Повторять исследование минеральной плотности 1 раз в 1-3 года, проводить переоценку риска в группах среднего и высокго риска

 

Рекомендации группы остепороза Великобритании A5 (2009)

Популяционный скриннинг не рекомендуется

 

Показания для определения минеральной плотности костей основывается на оценке индивидуальных факторов риска и в оценке вероятности перелома, учитывая возраст и пол пациента

Профилактическая служба США A6 (2011)

Скриннинг на остеопороз показан женщинам 65 лет и старше, женщинам моложе 65 лет, у которых риск переломов такой же или выше, риску переломов 65-летней белой женщины без факторов риска

 

В настоящее время для оценки целесообразности проведения скриннинга среди мужчин недостаточно данных

*—Частично поддерживается фармкомпаниями, производящими препараты против остеопороза.

Источники:

A1. Watts NB, Bilezikian JP, Camacho PM, et al.; AACE Osteoporosis Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocr Pract. 2010;(16 suppl 3):1–37.

A2. Osteoporosis. ACOG practice bulletin; no. 129. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2012.

A3. National Osteoporosis Foundation. Clinician‘s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2014.

A4. Papaioannou A, Morin S, Cheung AM, et al.; Scientific Advisory Council of Osteoporosis Canada. 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary. CMAJ. 2010;182(17):1864–1873.

A5. Compston J, Cooper A, Cooper C, et al.; National Osteoporosis Guideline Group (NOGG). Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in post-menopausal women and men from the age of 50 years in the UK. Maturitas. 2009;62(2):105–108.

A6. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for osteoporosis: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2011;154(5):356–364.

 

В настоящее время данных в пользу проведения рутинного скриннинга на остеопороз среди мужчин недостаточно.[5] В скриннинге нуждаются мужчины старше 50 лет с переломами после незначительной травмы, или мужчины с вторичными факторами, способствующими потере костной ткани. Национальный фонд остеопороза рекомендует проводить скринниг на остеопороз всем мужчинам 70 лет и старше на основании предположения, что в этой группе риск остеопорозных переломов такой же, как и у 65-летних белых женщин, и лечение в данной группе так же эффективно.[1]

 

Диагностика вторичного остеопороза

Причинами первичного остеопороза считается старение и снижение фунции половых желез. Причины вторичного остеопороза перечислены в табл 4.[2] До 30% случаев остеопороза у женщин имеют вторичную причину.[10] У мужчин, женщин в пременопаузе и женщин в перименопаузе вторичный остеопороз составляет до 50% случаев, если недостаток витами Д считать вторичной причиной.[11-13] Помимо сбора анамнеза и физикального осмотра эксперты рекомендуют проводить базовое лабораторное исследование всем пациентам с впервые выявленным остеопорозом для выявления противопоказаний к приёму некоторых препаратов от остеопороза и обнаружения вторичных причин остеопороза. Чаще всего рекомендуют определять уровень 25-гидрокивитамина Д, кальция, креатинина и тиреоид-стимулирующего гормона.[1, 14]

Табл. 5

Нефармакологические меры для снижения риска переломов

Мера

Комментарий

Уменьшение потребления алкоголя

≤ 4 порции алкоголя в день для межчин и ≤ 2 порций алкоголя для женщин

Снижение потребления кофеина

≤ 2.5 чашек кофе или ≤ 5 чашек чая в день

Многокомпонентная программа упражнений с тренировкой силы и чувства равновесия

Многофакторная оценка риска падений

Отказ от курения

Солнечный свет/ультрафиолет

 

30 минут в день, 5 дней в неделю p

Витамин Д в диете

800 МЕ в день

Фармакологическое лечение остеопороза

В табл.6 перечислены препараты, применяемые в лечении остеопороза, включая бифосфонаты, ралоксифен (Эвиста), терипаратид (Фортео) и денозумаб (Пролиа).[16, 26-29]

Табл 6.

Фармакологическое лечение остеопороза

Класс препарата/препарат

Показания

Тип перелома

Стандартная доза, стоимость в месяцT 27,28

Побочные эффекты, противопоказания

NNT (число больных, которых необходимо пролечить для предотращения перелома)29

Бифосфонаты

 

 

Через 5 лет приёма можно рассмотреть вопрос об отмене препарата (пациенты группы низкого риска)

Небольшой риск атипических переломов бедренной кости, остеонекроза челюсти

 

 

Алендронат (Фосамакс)

Профилактика

Головка бедренной кости, позвонки, другие переломы

5 мг в день или 35 мг в неделю перорально

 

$53

 

ЖКТ расстройства, эрозии пищевода, перфорации, кровотечения, боли в костях и мышцах

Противопоказания: заболевания пищевода, неспособность стоять или сидеть в теч.30 мин, гиперчувст. к компонентам, повышенный риск аспирации, дисфагия

 

Бедро: 91 (2-5 лет)

 

 

Лечение

Головка бедренной кости, позвонки, другие переломы

10 мг в день или 70 мг в неделю, перорально

$

 

 

 

 

Алендронат/ холекальциферол (Фосамак плюс Д)

Профилактика

Головка бедренной кости, позвонки, другие переломыl

 

70 мг + 2,800 Ед или 5,600 Ед в неделю, перорально

$140

 

Такие же, как у алендроната

 

Ибандронат (Бонвива)

Профилактика и лечение

Только позвонки

 

150 мг в месяц или 2.5 мг в день пероральноl

$153

 

Такие же, как у алендроната

Позвоночник: 20 (3 года)

 

Лечение

Позвонки

 

3 мг каждые 3 месяца, в/в

$159 (одна доза= $477)

 

Такие же как у алендроната

 

Ризендронат (Актонел)

Профилактика и лечение

Головка бедренной кости, позвонки, другие переломы

 

5 мг в день

или

35 мг per week

или

75 мг 2 последовательн. дня в месяц

или

150 мг в мес, перорально

$199

 

Такие же как у алендроната

Шейка бедра: 77 (3 года)

 

Ризендронат замедленного высвобождения (Ательвия)

Лечение

Головка бедренной кости, позвонки, другие переломы

 

35 мг в неделю, перорально

$168

 

Такие же как у алендроната

 

Ризендронат с кальцием

Профилактика и лечение

Головка бедренной кости, позвонки, другие переломы

 

35 мг в неделю (день 1) + 1,250 мг кальция в день (дни 2- 7 каждую неделю), перорально

$216

 

Такие же как у алендроната

 

Zoledronic acid (Reclast)

Профилактика

Головка бедренной кости, позвонки, другие переломы

 

5 мг every 2 года, в/в

$45 (одна доза = $1,083)

 

 

Мышечные и суставные боли

Противопоказания: гипокальцемия, клиренс креатинина< 35 мл/мин 1.73 м, острая почечная недостаточн, гиперчувст. к препарату ии компонентам

 

 

Шейка бедра: 91 (3 года)

Позвоночник: 30 (2 года; 1 исследование на мужчинах)

 

 

Лечение

Головка бедренной кости, позвонки, другие переломы

 

5 мг в год, в/в

$90 (одна доза = $1,083)

 

 

 

Ралоксифен (Эвиста)

Профилактика и лечение

Позвонки

 

60 мг в день, перорально

$198

 

 

Тромбоэмболия

Противопоказания: тромбоэмболия; беременность, возможная беременность, кормление грудью

 

Позвоночник: 29 (3 года)

Терипаратид (Фортео)

Лечение (группа высокого риска*)

Позвонки и другие кости

 

20 мкг в день до 2 лет, подкожн

$1,545

 

 

Артралгии, боль, тошнота, ортостатич. гипотензия, гиперкальцемия, гиперурикемия

Противопоказания: гиперчувст к препарату или компонента; описана анафилаксия

 

Позвоночник: 11 (1.5 года)

Деносумаб (Пролиа)

Лечение (группа высокого риска*)

Головка бедренной кости, позвонки, другие переломы

 

60 мг каждые 6 мес, подкожно

$146 (одна доза = $881)

 

Мышечные и суставные боли; небольшой риск остеонекроза нижней челюсти (особенно у пожилых женщин с плохой гигиеной зубов и раком) Противопоказания: гипокальцемия; беременность

Позвоночник: 21 (3 года)


comments powered by Disqus