Терапевт - главная ›› Эндокринология ›› Остеопороз — диагностика и лечение
Остеопороз — диагностика и лечение
Переломы, связанные с остеопорозом встречаются примерно у 2/3 белых женщин и 1/3 белых мужчин в течение их жизни. Такие переломы не только являются причиной потери функции и требуют больших расходов на лечение, они увеличивают смертность. Согласно рекомендациям U.S. Preventive Services Task Force, всем женщинам 65 лет и старше, а также женщинам моложе этого возраста, имеющим факторы риска следует проводить рентгеновскую абсорбциометрию. Когда повторять исследование в настоящее время не совсем ясно, безопасным считается интервал в 4 года. Что касается мужчин старше 70 лет, U.S. Preventive Services Task Force в настоящее время не рекомендует проводить скриннинг на остеопороз этой группе пациентов, в отличие от некоторых других организаций. При впервые выявленном остеопорозе проводят лабораторные исследования для обнаружения вторичных причин остеопороза — уровень 25-гидрокси-витамина Д, уровень кальция, креатинина и тироид-стимулирующего гормона.
Лечение состоит прежде всего в профилактике падений, отказе от курения, ограничение потребления алкоголя и применении препаратов бифосфонатной группы. После 5-летнего применения бифосфонатов у женщин, при отсутствии переломов позвонков, следует подумать о прекращении терапии. Ралоксифен, терипаратид и деносумаб являются альтернативными, эффективными препаратами для некоторых больных, например для тех, которые по какой-либо причине не могут принимать бифосфонаты или для тех, кто недостаточно отвечает на лечение бифосфонатами. Вопрос о том, нужно ли делать контрольное исследование минеральной плотности костей после начала терапии остеопороза, остаётся открытым.
Остеопороз определяют, как хроническое прогрессирующее заболевание, приводящее к снижению костной массы, ухудшению микроархитектуры костной ткани, хрупкости костей и повышению риска переломов.[1] На протяжении жизни примерно у 50% белых женщин и у 20% белых мужчин случаются связанные с остеопорозом переломы. У негров риск возникновения остеопороза меньше, но у тех, у кого он развился, риск переломов такой же, как у белых.[1] Остеопорозные переломы приводят к инвалидизации, госпитализации, увеличивают расходы на здравоохранение и повышают смертность (табл. 1).[1-3] Риск возникновения остеопороза увеличивается с возрастом.[3] В табл.2 приведены факторы риска развития остеопороза.
Ключевые практические рекомендации при остепорозе
Клиническая рекомендация |
Доказательность |
Ссылки в списке литературы |
Всем женщинам 65 лет и старше, а также женщинам моложе этого возраста, имеющим факторы риска следует проводить двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (ДЭРА) позвонков и шейки бедра |
B |
5 |
Скриннинг на остеопороза следует проводить женщинам моложе 65 лет, если их 10-летний риск перелома,равняется или превышает риск у женщин старше 65 лет, но без дополнительных факторов риска. |
B |
15 |
USPSTF считает, что в настоящее время нет достаточно доказательств для проведения скриннинга на остеопороз у мужчин |
C |
5 |
Пациентам 65 лет и старше с остеопорозом или с переломом позвонка в анамнезе рекомендуется многокомпонентная программа упражнений и отказ от курения с целью снижения риска переломов |
C |
17, 20, 22 |
В качестве первой линии лечения остеопороза рекомендуют бифосфонаты. |
A |
16, 26 |
При непереносимости бифосфонатов или при отсутствии эффекта от них эффективными в профилактике остеопорозных переломов являются терипаратид (Фортео) и денозумаб (Пролиа). |
A |
16 |
Рекомендации из кампании "THE CHOOSING WISELY "
Рекомендация |
Организация-спонсор |
Не использовать ДЭВА в качестве метода скриннинга у женщин моложе 65 лет и мужчин моложе 70 лет, не имеющих факторов риска.* |
Американская академия семейный врачей |
Не использовать ДЭВА в качестве рутинного метода обследования чаще чем один раз в два года. |
Американский колледж ревматологов
|
* Факторы риска включают: переломы до 50-летнего возраста, длительный приём глюкокортикостероидов, диета с низким содержанием кальция и витамина Д, курение, алкоголизм, астеническое телосложение и низкий рост.
Табл 1.
Остеопороз и статистика
|
|
Осложнения (боль, инвалидность и др.) |
У 1.5 миллиона американцев диагностируется остеопорозный перелом (у 40% женщин и 10% мужчин диагностируется перелом шейки бедра, позвоночника или запястья). Только 40% пациентов достигают того же уровня активности, что был до перелома.
|
Смертность |
Смертность в течение года после перелома составляет 10-20%
|
Долгосрочная госпитализация в реабилитационный центр |
20% пациентов с переломом
|
Нагрузка для здравоохранения в год (данные за 2002 г) |
500,000 госпитализаций 800,000 посещений отделений неотложной помощи 2.5 миллиона визитов к врачу 180,000 госпитализаций в реабилитационный центр Прогнозируется, что стоимость возрастет с 18 миллиардов долларов в 2002 году до 25 миллиардов долларов в 2025 году |
Табл. 2
Некоторые факторы риска остеопороза
Избыточное потребление алкоголя (> 4 порций алкоголя для мужчин и > 2 порций алкоголя для женщин), потребление кофеина и курение |
Семейный анамнез остеопороза |
Дефицит половых гормонов |
Иммобилизация и неадекватная активность |
Пожилой возраст |
Низкий вес (< 58 кг) |
Недостаток кальций и витамина Д в диете |
Низкий уровень физической активности |
Перелом в анамнезе |
Принадлежность к европеоидной или монголоидной расе |
Диагностика остеопороза
Остеопороз диагностируется рентгенологически на основании измерения минеральной плотности костей с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА).[4] Ультразвуковое исследование пяточной кости и периферическая ДЭРА также могут предсказывать риск возникновения переломов, но эти методы плохо коррелируют с центральной ДЭРА, поэтому не используются в диагностике.[1,5,6] Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выработала критерии для определения остеопороза и остеопении (табл 3).[6]
Табл. 3
Критерии диагностики остеопороза и остеопении у женщин в постменопаузе и у мужчин старше 50 лет
Diagnostic Criteria for Osteoporosis and Osteopenia in Postmenopausal Women and Men Older Than 50 Years
Категория |
Масса костной ткани (по данным ДЭВА) |
Норма |
Минеральная плотность костей (МПК) позвонков или шейки бедра на 1 стандартную девиацию ниже средней минеральной плотности у молодых женщин (T-индекс ≥ –1.0) |
Низкая костная масса (остеопения) |
МПК позвонков или шейки бедра на 1.0-2.5 стандартную девиацию ниже средней минеральной плотности у молодых женщин (T-индекс < –1.0 and > –2.5) |
Остеопороз |
МПК позвонков или шейки бедра на ≥ 2.5 стандартных девиации у молодых женщин (T-индекс ≤ –2.5) |
Тяжёлый остеопороз |
МПК ≥ 2.5 стандартных девиаций плюс наличие одного или нескольких остеопорозных переломов |
Критерии ВОЗ не применяются для мужчин моложе 50 лет, детей и женщин в предменопаузе. Для этих групп пациентов Международное общество клинической денситометрии рекомендует использовать Z-индекс (возрастные и половые нормы). Остеопороз у мужчин моложе 50 лет не может быть диагностирован только на основании минеральной плотности кости.[7]
Скриннинг на остеопороз
Опубликованные скринниноговые рекомендации могут сильно различаться (табл. А). По рекомендациям U.S. Preventive Services Task Force скриннинго проводится всем женщинам 65 лет и старше.[5] Также скриннинг требуется женщинам моложе 65 лет, у которых 10-летний риск возникновения остеопорозных переломов равен или больше риску 65-летних женщин без дополнительных факторов риска.[5] Для определения степени риска пользуются калькулятором
FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX/). В настоящее время не совсем ясно, когда проводить повторный скриннинг, если результаты первого соотвествуют норме, общепринятым является интервал в 4 года.[8,9]
Табл. А
Рекомендации по скриннингу на остеопороз
Организация |
Рекомендации |
|
Американская ассоциация клинических эндокринологов (2010) |
Все женщины 65 лет и старше |
|
|
Все женщины в постменопаузе |
|
|
|
С переломомами (без сильного механического воздействия) после 40-45 лет |
|
|
С остеопенией, выявленной радиографически |
|
|
Начинающими принимать глюкокортикостероиды или уже принимающими их ≥ 3 месяцев |
|
|
Пациентов с повышенным риском вторичного остеопороза (напр., с ревматоидными артритом) |
|
Женщины в перименопаузе или постменопаузе, имеющими следующие факторы риска и желающие рассмотреть возможность фармакологического лечения: |
|
|
|
Курение на момент обследования |
|
|
Ранняя менопаузы |
|
|
Семейный анамнез остеопорозного перелома |
|
|
Повышенное потребление алкоголя (> 2х порций алкоголя в день) |
|
|
Низкий вес (< 58 кг или индекс массы тела< 20 кг/м2) |
|
|
Лечение глюкокортикостероидами в анамнезе (≥ 3 месяцев) |
Амерканский колледж акушеров и гинекологов (2012) |
Скриннговое исследование плотности костей не чаще чем 1 раз в 2 года начиная с 65 летнего возраста при отсутствии факторов риска |
|
|
Селективный скринниг женщин в постменопаузе моложе 65 лет, если у них имеются факторы риска развития остеопороза или возникновения переломов |
|
|
При отсутствии новых факторов риска ДЭРА мониторование успешности лечения не проводят, если минеральная плотность костей не снижается или повышается |
|
Национальный фонд остеопороза (2014)* |
Исследование минеральной плотности костей показано: |
|
|
|
Женщинам 65 лет и старше. Мужчинам 70 лет и старше |
|
|
Женщинам в постменопаузе и мужчинам в возрасте50-69 лет рекомендации по скриннингу основываются на наличии факторов риска |
|
|
вместе с визуализацией позвоночника у пациентов с переломами в анамнезе для определения тяжести остеопороза |
|
|
В медучреждениях, располагающими ДЭВА, с использованием методов контроля качества At DEXA facilities using accepted quality assurance measures |
|
Визуализация позвоночника показана: |
|
|
|
Женщинам 65 лет и старше, и мужчинам 70 лет и старше, если Т-индекс ≤ –1.5 |
|
|
Женщинам 70 лет и старше, и мужчинам 80 лет и старше вне зависимости от Т-индекса |
|
|
Женщинам в постменопаузе и мужчинам 50 лет и старше при наличии низкоэнергетического перелома в анамнезе |
|
|
Женщинам в постменопаузе и мужчинам 50-69 лет для диагностики перелома позвонков, если у них отмеается уменьшение роста ≥ 4 см или недавний (или текущий) курс продленной глюкокортикостероидной терапии |
|
|
Для поиска причин вторичного остеопороза |
|
Мониторирование должно включать: |
|
|
|
Оценку минеральной плотности костей через 1-2 года после начала лечения, направленного на снижение риска переломов, и каждые 2 года в дальнейшем |
|
|
В определённых клинических ситуациях может потребоваться более частое мониторирование |
|
|
Более длительные интервалы между проверкой минеральной плотности костей у пациентов без больших факторов риска переломов, у которых начальный Т-индекс находился в пределах нормы или возли нижней границы нормы |
Остеопороз Канада A4 (2010)* |
Средний возраст (< 50 лет): |
|
|
|
Низкоэнергетические переломы |
|
|
Факторы риска: использование стероидов (кумулятивно >3 месяцев за последний год), применение других препаратов, вызывающих остеопороз, гипогонадизм или ранняя менопауза (<45 лет), синдром мальабсорбции, гиперпаратиреоз, другие заболевания |
|
Пожилой возраст (> 50 лет): |
|
|
|
Низкоэнергетические переломы |
|
|
Повышенное потребление алкоголя |
|
|
Низкая масса тела (< 60 кг) или потеря веса (> 10% веса по сравнению с весом в 25 лет) |
|
|
Перелом шейки бедра у родителей |
|
|
Ревматоидный артрит |
|
|
Курение |
|
|
Перелом позвонка или остеопения на рентгенограмме |
|
Мужчины и женщины 65 лет и старше |
|
|
Повторять исследование минеральной плотности 1 раз в 1-3 года, проводить переоценку риска в группах среднего и высокго риска
|
|
Рекомендации группы остепороза Великобритании A5 (2009) |
Популяционный скриннинг не рекомендуется |
|
|
Показания для определения минеральной плотности костей основывается на оценке индивидуальных факторов риска и в оценке вероятности перелома, учитывая возраст и пол пациента |
|
Профилактическая служба США A6 (2011) |
Скриннинг на остеопороз показан женщинам 65 лет и старше, женщинам моложе 65 лет, у которых риск переломов такой же или выше, риску переломов 65-летней белой женщины без факторов риска |
|
|
В настоящее время для оценки целесообразности проведения скриннинга среди мужчин недостаточно данных |
*—Частично поддерживается фармкомпаниями, производящими препараты против остеопороза.
Источники:
A1. Watts NB, Bilezikian JP, Camacho PM, et al.; AACE Osteoporosis Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocr Pract. 2010;(16 suppl 3):1–37.
A2. Osteoporosis. ACOG practice bulletin; no. 129. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2012.
A3. National Osteoporosis Foundation. Clinician‘s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2014.
A4. Papaioannou A, Morin S, Cheung AM, et al.; Scientific Advisory Council of Osteoporosis Canada. 2010 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada: summary. CMAJ. 2010;182(17):1864–1873.
A5. Compston J, Cooper A, Cooper C, et al.; National Osteoporosis Guideline Group (NOGG). Guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in post-menopausal women and men from the age of 50 years in the UK. Maturitas. 2009;62(2):105–108.
A6. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for osteoporosis: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2011;154(5):356–364.
В настоящее время данных в пользу проведения рутинного скриннинга на остеопороз среди мужчин недостаточно.[5] В скриннинге нуждаются мужчины старше 50 лет с переломами после незначительной травмы, или мужчины с вторичными факторами, способствующими потере костной ткани. Национальный фонд остеопороза рекомендует проводить скринниг на остеопороз всем мужчинам 70 лет и старше на основании предположения, что в этой группе риск остеопорозных переломов такой же, как и у 65-летних белых женщин, и лечение в данной группе так же эффективно.[1]
Диагностика вторичного остеопороза
Причинами первичного остеопороза считается старение и снижение фунции половых желез. Причины вторичного остеопороза перечислены в табл 4.[2] До 30% случаев остеопороза у женщин имеют вторичную причину.[10] У мужчин, женщин в пременопаузе и женщин в перименопаузе вторичный остеопороз составляет до 50% случаев, если недостаток витами Д считать вторичной причиной.[11-13] Помимо сбора анамнеза и физикального осмотра эксперты рекомендуют проводить базовое лабораторное исследование всем пациентам с впервые выявленным остеопорозом для выявления противопоказаний к приёму некоторых препаратов от остеопороза и обнаружения вторичных причин остеопороза. Чаще всего рекомендуют определять уровень 25-гидрокивитамина Д, кальция, креатинина и тиреоид-стимулирующего гормона.[1, 14]
Табл. 5
Нефармакологические меры для снижения риска переломов
Мера |
Комментарий |
Уменьшение потребления алкоголя |
≤ 4 порции алкоголя в день для межчин и ≤ 2 порций алкоголя для женщин |
Снижение потребления кофеина |
≤ 2.5 чашек кофе или ≤ 5 чашек чая в день |
Многокомпонентная программа упражнений с тренировкой силы и чувства равновесия |
— |
Многофакторная оценка риска падений |
— |
Отказ от курения |
— |
Солнечный свет/ультрафиолет
|
30 минут в день, 5 дней в неделю p |
Витамин Д в диете |
800 МЕ в день |
Фармакологическое лечение остеопороза
В табл.6 перечислены препараты, применяемые в лечении остеопороза, включая бифосфонаты, ралоксифен (Эвиста), терипаратид (Фортео) и денозумаб (Пролиа).[16, 26-29]
Табл 6.
Фармакологическое лечение остеопороза
Класс препарата/препарат |
Показания |
Тип перелома |
Стандартная доза, стоимость в месяцT 27,28 |
Побочные эффекты, противопоказания |
NNT (число больных, которых необходимо пролечить для предотращения перелома)29 |
|
Бифосфонаты |
|
|
Через 5 лет приёма можно рассмотреть вопрос об отмене препарата (пациенты группы низкого риска) |
Небольшой риск атипических переломов бедренной кости, остеонекроза челюсти |
|
|
|
Алендронат (Фосамакс) |
Профилактика |
Головка бедренной кости, позвонки, другие переломы |
5 мг в день или 35 мг в неделю перорально
$53
|
ЖКТ расстройства, эрозии пищевода, перфорации, кровотечения, боли в костях и мышцах Противопоказания: заболевания пищевода, неспособность стоять или сидеть в теч.30 мин, гиперчувст. к компонентам, повышенный риск аспирации, дисфагия
|
Бедро: 91 (2-5 лет) |
|
|
Лечение |
Головка бедренной кости, позвонки, другие переломы |
10 мг в день или 70 мг в неделю, перорально $
|
|
|
|
Алендронат/ холекальциферол (Фосамак плюс Д) |
Профилактика |
Головка бедренной кости, позвонки, другие переломыl |
70 мг + 2,800 Ед или 5,600 Ед в неделю, перорально $140
|
Такие же, как у алендроната |
— |
|
Ибандронат (Бонвива) |
Профилактика и лечение |
Только позвонки |
150 мг в месяц или 2.5 мг в день пероральноl $153
|
Такие же, как у алендроната |
Позвоночник: 20 (3 года) |
|
Лечение |
Позвонки |
3 мг каждые 3 месяца, в/в $159 (одна доза= $477)
|
Такие же как у алендроната |
— |
|
|
Ризендронат (Актонел) |
Профилактика и лечение |
Головка бедренной кости, позвонки, другие переломы |
5 мг в день или 35 мг per week или 75 мг 2 последовательн. дня в месяц или 150 мг в мес, перорально $199
|
Такие же как у алендроната |
Шейка бедра: 77 (3 года) |
|
Ризендронат замедленного высвобождения (Ательвия) |
Лечение |
Головка бедренной кости, позвонки, другие переломы |
35 мг в неделю, перорально $168
|
Такие же как у алендроната |
— |
|
Ризендронат с кальцием |
Профилактика и лечение |
Головка бедренной кости, позвонки, другие переломы |
35 мг в неделю (день 1) + 1,250 мг кальция в день (дни 2- 7 каждую неделю), перорально $216
|
Такие же как у алендроната |
— |
|
Zoledronic acid (Reclast) |
Профилактика |
Головка бедренной кости, позвонки, другие переломы |
5 мг every 2 года, в/в $45 (одна доза = $1,083)
|
Мышечные и суставные боли Противопоказания: гипокальцемия, клиренс креатинина< 35 мл/мин 1.73 м, острая почечная недостаточн, гиперчувст. к препарату ии компонентам
|
Шейка бедра: 91 (3 года) Позвоночник: 30 (2 года; 1 исследование на мужчинах)
|
|
Лечение |
Головка бедренной кости, позвонки, другие переломы |
5 мг в год, в/в $90 (одна доза = $1,083)
|
|
|
|
Ралоксифен (Эвиста) |
Профилактика и лечение |
Позвонки |
60 мг в день, перорально $198
|
Тромбоэмболия Противопоказания: тромбоэмболия; беременность, возможная беременность, кормление грудью
|
Позвоночник: 29 (3 года) |
|
Терипаратид (Фортео) |
Лечение (группа высокого риска*) |
Позвонки и другие кости |
20 мкг в день до 2 лет, подкожн $1,545
|
Артралгии, боль, тошнота, ортостатич. гипотензия, гиперкальцемия, гиперурикемия Противопоказания: гиперчувст к препарату или компонента; описана анафилаксия
|
Позвоночник: 11 (1.5 года) |
|
Деносумаб (Пролиа) |
Лечение (группа высокого риска*) |
Головка бедренной кости, позвонки, другие переломы |
60 мг каждые 6 мес, подкожно $146 (одна доза = $881)
|
Мышечные и суставные боли; небольшой риск остеонекроза нижней челюсти (особенно у пожилых женщин с плохой гигиеной зубов и раком) Противопоказания: гипокальцемия; беременность |
Позвоночник: 21 (3 года) |
comments powered by Disqus