Терапевт - главная ›› Для врачей ›› Подагра
Подагра
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . . . . .22
Септический артрит должен быть диагностирован быстро, и лечение должно быть начато быстро, т.к. необратимое повреждение хряща развивается через 4-6 часов, а через 24-48 часов сустав может быть полностью разрушен инфекционным процессом.
Суставную жидкость отсылают в лабораторию на подсчет клеток, окраску по Грамму, посев и микроскопию на наличие кристаллов.
Уратные кристаллы имеют иглообразную форму и располагаются внутри и между клеток. В поляризующем свете при расположении вдоль медленной оси красного компенсатора они имеют желтый цвет, при расположении вдоль направления поляризации они становятся синими, т.е. являются отрицательно двоякопреломляющими.
Уратные кристаллы следует отличать от двоякопреломляющего дебриса из хрящевых клеток. У дебриса контуры нечеткие и изогнутую форму, а кристаллы имеют четкие контуры и имеют прямую форму.
Введенные в сустав кортикостероиды имеют кристаллиновую структуру, т быть положительно или отрицательно двоякопреломляющими, и напоминать уратные кристаллы.
Чувствительность анализа синовиальной жидкости на кристаллы составляет 84%, а специфичность – 100%. Если, несмотря на отрицательный анализ синовиальной жидкости, диагноз подагры продолжает рассматриваться, анализ можно повторить, взяв жидкость из другого сустава или во время следующего приступа. Следует заметить, что в самом начале приступа кристаллов в синовиальной жидкости еще может не быть.
Уратные кристаллы также могут обнаруживаться в синовиальной жидкости из сустава, который был воспален ранее, но с несколько меньшей частотой. При этом кристаллы обычно располагаются вне клеток.
Содержание лейкоцитов в синовиальной жидкости обычно составляет 10-70 тыс/мкл, но может быть и 1000 клеток в мкл и даже доходить до 100 тыс в мкл. Преобладают полиморфноядерные нейтрофилы.
Даже при наличии кристаллов в суставной жидкости, следует все равно отослать жидкость на посев и окраску по Граму, т.к. септический артрит может возникать на фоне подагрического.
Уровень глюкозы в синовиальной жидкости обычно в норме, он обычно снижается при септическом артрите и иногда снижается при ревматоидном артрите.
Уровень белка в синовиальной жидкости клинического значения не имеет.
При последующих приступах выполнять артроцентез нужно только в том случае, если предполагается наличие инфекционного процесса, или если подагрический артрит не поддается терапии.s
Мочевая кислота сыворотки
Уровень мочевой кислоты сыворотки – самый неправильно используемый анализ при подагре.
Гиперурикемия при отсутствии симптомов подагры не может служить основанием для постановки диагноза, кроме того, у 10% пациентов даже во время приступа уровень мочевой кислоты не повышен.
У 5-8% населения уровень мочевой кислоты выше 416 ммоль/л, но подагра развивается только у 5-20% больных с гиперурикемией.
У некоторых больных с инфекционным артритом уровень мочевой кислоты повышен, поэтому, если ориентироваться только на уровень мочевой кислоты и клинику (красный, отекший сустав) и не выполнить артроцентез, диагноз инфекционного артрита может быть пропущен.
Асимптоматическую гиперурикемию лечить не надо. Если уровень мочевой кислоты выше 650 ммоль/л, или у больного наблюдается гиперэкскреция мочевой кислоты (и, как следствие, повышенный риск почечно-каменной болезни и нарушения функции почек), то у такого больного надо мониторировать функцию почек.[67]
Степень повышения мочевой кислоты коррелирует с риском развития подагры. Пятилетний риск развития подагры составляет 0.6% при уровне мочевой кислоты ниже 470 ммоль/л, 1% при уровне 476-530 ммоль/л, и 22% при уровене мочевой кислоты выше 535 ммоль/л.
Мочевая кислота мочи
При рассмотрении урикозурической терапии назначают 24-часовое измерение выделения мочевой кислоты с мочой. Если пациент выделяет с мочой более 800 мг мочевой кислоты в сутки при соблюдении нормальной диеты, то имеет место гиперпродукция мочевой кислоты, и пациенту надо назначать аллопуринол или фебуксостат. Если с мочой выделяется менее 800 мг (примерно в 10% случаев), то у пациента снижена экскреция, и в этом случае показан пробенецид (при отсутствии мочекаменной болезни и почечной недостаточности в анамнезе).
Другие анализы крови
Уровень креатинина сыворотки используется для оценки функции почек. Следует помнить, что у пожилых и у больных с низкой мышечной массой уровень креатинина даже при нарушенной функции почек повышается слабо.
Уровень глюкозы для исключения диабета, риск развития которого повышен у больных подагрой.
Печеночные ферменты – перед назначением некоторых противоподагрических препаратов следует убедиться в нормальной функции печени.
Клинический анализ крови – при остром приступе подагры может развиться лейкоцитоз, особенно если поражены несколько суставов.
Гипертриглицеридемия и повышение уровня липопротеинов низкой плотности ассоциируются с подагрой.
Рентгенография при подагре
В раннем периоде болезни рентгенография может быть в норме или показывать отек мягких тканей. Характерные для подагры изменения появляются примерно спустя год после начала заболевания: литические эрозии с нависающими краями.
Литические эрозии с нависающими краями
Эрозии с нависающими краями наиболее характерны для подагры, но так же могут встречаться при амилоидозе, мультицентрическом ретикулогистиоцитозе и гиперлипопротеинемии IIA типа.
Некальцифицированные тонусы видны на рентгенограмме как неясные тени. Кальцифицированные тофусе, естественно видны лучше.
Дифдиагноз рентгенографических изменений между подагрой и ревматоидным артритом:
- При подагре сохраняется размер суставных щелей[69, 70]
- При подагре отсутствует периартикулярная остеопения
- Эрозии при подагре расположены вне суставной капсулы
Кроме того для подагрических эрозий характерна склеротическая граница, и эрозии при подагре преимущественно локализованы возле дистальных суставов, особенно нижних конечностей и имеют ассиметрчное распределение.
Типичные для подагры изменения в первом метатарзофаланговом суставе большого пальца ноги.
Тофусы кисти
УЗИ при подагре
При первом приступе пораженный сустав на УЗИ, как правило, анэхогенен. Позже, с прогрессией болезни, от поверхностного суставного хряща на УЗИ отмечается усиление эхо-сигнала.[71] Хондорокальциноз выглядит как тонкая гиперэхогенная полоска параллельная гиалиновому хрящу и имеет пунктированный рисунок.
УЗИ при хронической подагре показывает следуюище изменения:[72, 73, 74]
Симптом «двойного контура» – гиперэхогенная, неправильная линия уратных кристаллов на поверхности суставного хряща над прилегающим гиперэхогенным костным контуром
Симптом «куском мокрого сахара» - скопления тофусного материала, которые описываются как гиперэхогенные и гипоэхоегенные тени с анехотическим краем
Костные эрозии, прилегающие к тофусным отложениям.
Компьютерная томография при подагре
Компьютерная томография при подагре хорошо выявляет эрозии.[75] КТ также способна оценить химический выявить депозиты уратов .[76]
Было проведено исследование, в котором почечные камни у больных подагрой выявлялись в 26.9% случаев, причем анамнез, по которому можно было заподозрить почечно-каменную болезнь имелся только у 17% больных
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . .. . .22
comments powered by Disqus