Терапевт - главная ›› Для врачей ›› Подагра
Подагра
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . . . . .22
[77]
МРТ при подагре
МРТ не является рутинным методом обследования при остром артрите. МРТ может выявить остеомиелит, поэтому ее можно использовать, если остеомиелит входит в список дифференциальных диагнозов.[78]
Тофусы обычно дают низкий или среднеинтенсивный сигнал в режиме Т1 и низкоинтенсивный сигнал в режиме Т2. Если нет воспаления, тофусы имеют резко очерченную границу. Наличие воспаление увеличивает интенсивность сигнала вокруг тофусов. Тофусы и окружающие ткани накапливают контраст при введении гадолиниума.[79]
Лечение подагры
Терапия подагры имеет 3 стаддии: (1) лечение острого приступ, (2) профилактика острых приступов, (3) снижение запасов уратов в организме
В целом, асимптоматическую гиперурикемию лечить не требуется, но при уровне мочевой кислоты выше 655 ммоль/л с гиперэкскрецией мочевой кислоты у пациентов повышен риск образования уратных камней и нарушения функции почек, поэтому функцию почек надо мониторировать.[67] В одном исследовании с помощью УЗИ обнаружили отложение уратных депозитов у 11 из 26 пациентов с бессимптомным течением подагры продолжительностью 2-28 лет (в среднем — 6.2 года). Данные результаты показывают, что асимптоматическая подагра не так безопасна, как считалось.[68]
Если диагноз подагры поставлен рано и рано начато лечение, обычно ортопедическое вмешательство не требуется. Тофусы хирургически удалять обычно не требуется, только если они хронически дренируются, воспаляются, деформируют суставы, сдавливают спинной мозг или нервы и тд. Отложенное заживление после операции отмечается у 50% пациентов.
Лечение острых приступов
Острый приступы без твердо установленного диагноза (без артроцентеза) лечить нельзя, так как клинически бывает невозможно отличить приступ подагры от септического артрита.
Лечение острого приступа подагры направлено на облегчение боли и снятие воспаления. Основные препараты, используемые для этой цели: НПВС, колхицин и АКТГ. Выбор основывается на наличии сопуствующих заболеваний (почечная недостаточность, язвенная болезнь и тд) и состояния больного. Классический препарат для лечения острого приступа подагры — колхицин, используется в настоящее время редко.
Если состояние больного не позволяет применить НПВС или колхицин, можно назначить внутрисосудистые инъекции стероидов, особенно если поражен крупный сустав.
Часто требуется изменение образа жизни пациента и его диеты.[81] Пациентам с ожирением следует снизить вес, отказаться от пива и от пищи, богатой пуринами.
Лечение гиперурикемии во время острого приступа обычно не показано (только если не существует непосредственной угрозы почкам от слишком большой нагрузки мочевой кислотой)..[82, 83, 84]
Если начать снижать уровень мочевой кислоты во время острого приступа, продолжительность и тяжесть приступа может увеличиться. Если пациент уже принимает аллопуринол или пробенецид более 2х недель во время острого приступа, терапию следует продолжить в той же дозе.
Если кристаллы уратов обнаруживаются в тканях глаза, лечение должно быть направлено на снижение гиперурикемии и воспаления в глазу.
Нестероидные противовоспалительные препараты
НПВС являются препаратами выбора в лечении острого приступа подагры, если нет противопоказаний. Традиционный препарат выбора — индометацин, хотя индометацин небезопасен для пожилых пациентов. Аспирин использовать не следует, потому что он способен менять уровень мочевой кислоты и усилить приступ. Возможно использовать ингибиторы ЦОГ-2.
НПВС противопоказаны при наличии язвенной болезни или ЖКК-кровотечения в анамнезе, нарушении функции печени, при приеме варфарина (ЦОГ-2 ингибиторы назначать можно). НПВС также не следует назначать больным, находящимся в отделении реанимации. НПВС с осторожностью назначают больным с диабетом и совместно с АПФ-ингибиторами.
НПВС назначают в полной дозе в течение 2-5 дней для купирования острого приступа, затем дозу снижают в 2-4 раза и продолжают прием в течение 2х недель.
НПВС можно отменять, если симптомов подагры нет по крайней мере в течение 2х дней. Некоторые эксперты рекомендуют продолжать противоспалительную терапию в низких дозах подолжают в течение 6 -18 месяцев после начала гиперурикемического лечения, т. к. в 50% случаев острые приступы рецидивируют. Следует заметить, что 80% больных преждевременно прекращают прием лекарств, поэтому пациентов надо мотивировать.[85]
Колхицин
Раньше колхицин был препаратов выбора для лечения острых приступов подагры, в настоящее время это препарат второй линии из-за узкого терапевтического окна и риска токсичности.[86, 87] Чтобы терапия колхицином оказалась эффективной, ее следует начинать в течение 24 часов после начала приступа. Колхицин, назначаемый по классической схеме (ежечасно), вызывает диаррею и рвоту у 80% пациентов, поэтому эту схему больше не применяют.
Европейская Лига против Ревматизма European League Against Rheumatism (EULAR)) рекомендует назначать колхицин 0.5 мг 3 раза в день. Американские рекомендции — 0.6 мг колхицина 3 раза в день.[88]
Было показано, что назначение колхицина вместе с блокаторами кальциевых каналов продленного высвобожения (верапамила и дилтиазема), позволяет снизить дозу колхицина на 33-66%. Совместное применение колхицина и азитромицина не требует изменения дозы колхицина.[90]
Колхицин противопоказан при скорости клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин, при скорости клубочковой фильтрации ниже 50 мл/ч, дозу колхицина снижают вдвое. Колхицин противопоказан больным с нарушением функции печени, обструкции желчевыводящих путей и неспособностью переносить диаррею.
Клинический ответ на колхицин не является патогномоничным для подагры, и может также наблюдаться у больных с псевдоподагрой, саркоидной артропатией, псориатическим артритом и кальцифицирующим тендинитом.
С 2008 г. в США перестали выпускать внутривенную форму колхицина.[91]
Профилактика приступов с помощью колхицина
Стандартная доза колхицина для профилактики — 0.6 мг два раза в день, однако сейчас предлагают использовать более низкие дозы. У больных с почечной недостаточностью дозу сокращают до 0.6 мг 1 раз в день или через день. Даже в профилактических дозах колхицин может угнетать костный мозг и вызывать нейромиопатию, особенно на фоне почечной недостаточности.
Побочные желудочно-кишечные эффекты при профилактическом приеме колхицина возникают у 4% пациентов.
Долговременный прием колхицина может спровоцировать нейромиопатию, проявляющуюся мышечной слабостью, сопровождающуюся повышенным уровнем креатинин-киназы, особенно у больных с почечной недостаточностью
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . .. . .22
comments powered by Disqus